Boş Gebelik (Anembriyonik Gebelik): Belirtileri, Tanısı ve Sonrası

Boş Gebelik Nedir?

Boş gebelik, rahimde gebelik kesesi oluştuğu hâlde ultrasonla görülebilir bir embriyonun gelişmediği ya da embriyonik gelişimin çok erken dönemde durduğu bir erken gebelik kaybıdır. Tıpta anembriyonik gebelik denir; eski adı “blighted ovum”dur ve iki terim aynı anlama gelir. Halk arasında “boş kese” de denir.

Normal bir erken gebelikte ultrasonda yapılar belli bir sırayla görünür:

• Gebelik kesesi: Rahim içinde sıvı dolu küçük bir kesecik. İlk görülen yapıdır.
• Yolk kesesi (yolk sac): Kesenin içinde beliren küçük, yuvarlak kesecik. İlk haftalarda embriyonun beslenmesine yardım eder.
• Embriyo ve kalp atımı: Yolk kesesinin yanında beliren ve kısa sürede kalp atımı görülen embriyo.

Boş gebelikte kese gelişir, bazen yolk kesesi de görülür, ama görülebilir bir embriyo gelişmez. Bu, tüp bebekte embriyo transfer edilmiş olsa da olabilir: transfer, embriyonun gelişimini sürdüreceğini garanti etmez.

Kesenin içinde embriyo görülüp kalp atımı görülmüyorsa, bu boş gebelikten ayrı bir erken gebelik kaybı türüdür (embriyonun gelişiminin durduğu kayıp; “missed abortus”, kaçırılmış düşük). Ayrıntısı missed abortus rehberindedir.

Erken gebelik kaybı sanıldığından sık görülür: tanınan gebeliklerin yaklaşık %15’i düşükle sonuçlanır (Quenby ve ark., 2021). Bu kayıpların ne kadarının boş gebelik olduğu ise çalışmaya göre değişir; kesin bir oran vermek doğru olmaz.

Boş Gebelik Neden Olur?

En sık gösterilen nedenlerden biri, gebelik dokusundaki kromozom farklılıklarıdır. Boş gebelik dokusunun incelendiği çalışmalarda kromozom yapısı bozuk bulunanların oranı %57-58’di (Lathi ve ark., 2007; Nikitina ve ark., 2023). Bu iki çalışmada oran, embriyosu gelişip sonra kaybedilen gebeliklerden belirgin farklı değildi; tüp bebek sonrası büyük bir çalışmada ise boş gebeliklerde daha düşüktü (aşağıda). Kromozomu normal bulunan olgularda neden çoğu zaman belirlenemez.

Boş gebelik kadının yaptığı bir şeyden kaynaklanmaz. Günlük hareket, iş, cinsel ilişki ya da yediğiniz bir şey buna yol açmaz.

Anne yaşı, genel olarak düşük riskini etkiler. Norveç’te 421.201 gebeliğin incelendiği bir çalışmada düşük oranı 25-29 yaşta %10 ile en düşüktü ve 45 yaş ve üzerinde %53’e çıkıyordu (Magnus ve ark., 2019). Bu veri tüm düşükleri kapsar; boş gebeliğe özgü değildir.

Boş Gebeliğin Belirtileri

Boş gebelik sıklıkla belirti vermez ve rutin ultrasonda fark edilir. Tüm erken gebelik kaybı türlerinin birlikte incelendiği bir çalışmada, kadınların yaklaşık %41’inde tanı anında hiç yakınma yoktu (Casikar ve ark., 2010).

Kayıp başladığında lekelenme, kanama ve adet sancısına benzer kramplar görülebilir. Kanama zamanla artabilir ve doku parçaları gelebilir.

“Boş gebelik belirtileri” ile normal gebelik belirtileri arasında güvenilir bir fark yoktur. Tanıyı belirtiler değil, ultrason koydurur.

Boş gebelikte bulantı ve gebelik belirtileri devam eder mi?

Evet, bir süre devam edebilir; ama belirtilerin sürmesi gebeliğin sağlıklı ilerlediğini göstermez. Geçmişte bir ya da iki düşük yaşamış 701 kadının izlendiği bir çalışmada, 6-8. haftalarda gebelik kaybıyla sonuçlananların yaklaşık %69’u bulantı bildirdi; canlı doğumla sonuçlananlarda bu oran %91’di (DeVilbiss ve ark., 2020). Yani bulantı, gebelik kaybıyla sonuçlananların da çoğunda vardı; bulantının sürmesi gebeliğin sağlıklı olduğunu göstermez. Bulantının olmaması ya da olması da tek başına tanı koydurmaz; belirleyici olan ultrasondur.

Ultrasonda Nasıl Anlaşılır, Kaçıncı Haftada Belli Olur?

Boş gebelik tanısı tek bir erken ultrasonla konmaz. Kese görülüp embriyo görülmemesi, gebeliğin henüz çok erken olmasından da kaynaklanabilir. Bu yüzden tanı, kesenin büyüklüğüne ve aralıklı kontrollere dayanan kesin ölçütlerle konur.

Önemli: Şüpheli veya sınırda bir ultrasonda, tedavi kararı verilmeden önce tanının kesinleştirilmesi gerekir. Gebelik kesesinin görülüp embriyonun henüz görülmemesi tek başına boş gebelik tanısı değildir.

Ultrason uzmanlarının 2013’te yayımladığı uzlaşıya göre vajinal ultrasonda boş gebelikle ilgili aşağıdaki kesin ölçütlerden biri varsa gebelik kaybı tanısı kesinleşir (Doubilet ve ark., 2013):

Bu eşikler bilerek yüksek tutulmuştur. Bin altmış kadının incelendiği çok merkezli bir çalışma, daha düşük kese çapı eşiklerinin bazı devam eden gebelikleri yanlışlıkla “kayıp” olarak sınıflayabileceğini gösterdi (Abdallah ve ark., 2011). İngiltere’de 2.845 kadının izlendiği ileriye dönük bir çalışmada, embriyo görülmeden ortalama kese çapının 25 mm veya üzerinde olması, devam eden hiçbir gebeliği yanlışlıkla kayıp olarak sınıflamadı (Preisler ve ark., 2015). (B - güçlü kanıt)

İngiltere’nin ulusal kılavuzu daha da temkinlidir: kese 25 mm’nin altındaysa en az 7 gün sonra ikinci bir ultrason, 25 mm veya üzerindeyse ikinci bir uzman görüşü ya da yine 7 gün sonra kontrol önerir (NICE NG126).

Kaçıncı haftada belli olur?

Bunun için tek bir hafta yoktur. Tanı, gebelik haftasından çok kesenin büyüklüğüne ve kontroller arasındaki süreye göre konur. Adet tarihinin yanlış hatırlanması ya da yumurtlamanın geç olması, gebeliğin sanıldığından daha erken olmasına yol açabilir; bu yüzden yalnızca adet tarihine göre karar verilmez (NICE NG126). Tüp bebek gebeliklerinde transfer tarihi ve embriyonun yaşı bilindiği için gebelik haftası genellikle daha kesin hesaplanır; yine de erken ultrasonda kararlar aynı güvenli ölçütlerle verilir.

Boş gebelikte beta-hCG ne gösterir?

Gebelik hormonu beta-hCG, gebelik dokusu tarafından üretilir ve kanda ölçülür. Tüp bebekle oluşan küçük bir çalışmada boş gebeliklerde beta-hCG değerleri, devam eden gebeliklere göre daha düşüktü (Johnson ve ark., 1993). Yine de tek bir beta-hCG değeri boş gebelik tanısı koydurmaz; tanı ultrasonla konur. Beta-hCG takibinin ayrıntıları için beta-hCG testi rehberine bakabilirsiniz.

Tedavi: Beklemek, İlaç ya da Aspirasyon

Tanı kesinleştikten sonra genel durumunuz iyiyse acele bir karar vermek gerekmez. Üç kabul görmüş yol vardır ve her birinin artısı ile eksisi farklıdır.

78 randomize çalışmayı birleştiren Cochrane analizinde, beklemeye göre hem ilaçla tedavi hem de vakum aspirasyonu dokunun tamamen atılma olasılığını artırıyor gibi görünüyordu (kanıt kesinliği düşük-orta) (Ghosh ve ark., 2021). Bin iki yüz kadının katıldığı bir randomize çalışmada enfeksiyon oranı üç yolda da %2-3 civarındaydı ve aralarında fark yoktu; ancak beklemede ve ilaçla tedavide plansız hastaneye yatış ve sonradan küretaj gereksinimi daha sıktı (Trinder ve ark., 2006). (B - güçlü kanıt)

İngiltere’nin ulusal kılavuzu, uygun kadınlarda ilk seçenek olarak 7-14 günlük beklemeyi önerir; ilaçla ya da aspirasyonla tedavi isteyenlere ise bu yollar sunulur. Bekleme veya ilaçla tedaviden yaklaşık 3 hafta sonra idrarda gebelik testi yapılması önerilir (NICE NG126).

Kan grubunuz Rh negatifse: İngiltere’nin ulusal kılavuzu, 11 hafta 6 güne kadar olan gebelik kayıplarında anti-D iğnesi önermez; 12. haftada ilaçla ya da girişimle tedavi edilen Rh negatif kadınlara ise önerir (NICE NG126). Kılavuzlar ve merkezlerin protokolleri bu konuda farklılık gösterebilir; kan grubunuzu tedavi ekibinizle paylaşın ve size hangi uygulamanın önerildiğini sorun.

Hangi yolun seçileceğinde tıbbi durum kadar sizin tercihiniz de önemlidir. Bazı kadınlar evde beklemeyi, bazıları süreci hızla bitirmeyi tercih eder.

Boş gebelikte kürtaj şart mı?

Hayır. Genel durumu iyi olan ve yoğun kanaması ya da enfeksiyon bulgusu olmayan kadınlarda bekleme, ilaçla tedavi ve vakum aspirasyonu seçenekleri vardır (yukarıdaki tablo). Halk arasında “kürtaj” denen cerrahi işlemde İngiltere’nin ulusal kılavuzu vakum aspirasyonunu sunar. Rahimde doku kalan düşüklerde yapılan karşılaştırmalarda vakum aspirasyonu, keskin küretaja göre daha az kan kaybı ve ağrıyla ilişkiliydi; çalışma sayısı azdı (Tunçalp ve ark., 2010). Hangi yolun uygun olduğu kanama, enfeksiyon riski, gebelik haftası ve sizin tercihinize göre belirlenir.

Dokunun incelenmesi

Ultrason, üzüm gebeliği (mol gebelik) denen durumu her zaman ayırt edemez; molar gebeliklerin önemli bir kısmı ultrasonda düşük gibi görünür ve kesin tanı patolojik incelemeyle konur (Fowler ve ark., 2006). Dokunun patolojiye gönderilip gönderilmeyeceği klinik duruma ve merkezin uygulamasına göre değişir. Gebelik dokusunun genetik incelemesi ise her kayıpta rutin önerilmez; tekrarlayan kayıplarda açıklayıcı amaçla düşünülebilir (ESHRE, 2018).

Tüp Bebekte Boş Gebelik Olur mu?

Evet, tüp bebekle oluşan gebeliklerde de boş gebelik görülebilir. Tüp bebek, embriyonun rahme yerleştirilmesini sağlar; ama embriyonun gelişmesini garanti etmez.

Çin’de tüp bebek sonrası 2.172 erken gebelik kaybının incelendiği bir çalışmada kromozom bozukluğu, embriyosu görülen kayıplarda boş gebeliklere göre daha sıktı; içinde yolk kesesi bile olmayan boş kese olgularında bu oran yaklaşık %30’du (Ouyang ve ark., 2016). Yani tüp bebek sonrası boş gebeliklerin önemli bir kısmında kromozom yapısı normaldir ve neden bilinmemektedir (Zhu ve ark., 2022).

Kromozomları incelenmiş (öploid) embriyolarla da düşük görülebilir. Düşükle sonuçlanan öploid embriyoların bir bölümünde, daha ayrıntılı genetik incelemede mozaiklik veya başka farklılıklar bulundu (Maxwell ve ark., 2016). Kromozomu incelenmiş embriyo transferinden sonra boş gebeliğin ne sıklıkta görüldüğüne dair ise yeterli veri yoktur.

Tüp bebekte transfer sonrası süreç için embriyo transferi sonrası bakım rehberine bakabilirsiniz.

Sonraki Gebelik: Tekrar Eder mi, Ne Zaman Denenmeli?

Bir boş gebelik, sonraki gebeliğin de böyle olacağı anlamına gelmez. Boş gebeliğe özgü tekrar riski verisi yoktur. Genel düşük verisinde, bir düşükten sonra sonraki gebelikte düşük olasılığı biraz artar (olasılık oranı 1,54); iki ve üç düşükten sonra bu artış belirginleşir (Magnus ve ark., 2019).

Yeniden denemek için uzun süre beklemek gerekmez. Erken gebelik kaybından sonra 3 ay içinde denemeye başlayan çiftlerde canlı doğum oranı daha yüksekti (%53’e karşı %36) (Schliep ve ark., 2016). Bu gözlemsel bulgu, erken denemenin canlı doğumu artırdığını kanıtlamaz; ama üç ya da altı ay zorunlu beklemenin gerekli olduğunu da desteklemez. Bir milyona yakın kadını kapsayan bir meta-analizde de düşükten sonra 6 aydan kısa aralıkla oluşan gebeliklerde yeni bir düşük ya da erken doğum riski artmadı (Kangatharan ve ark., 2017). (C - orta/zayıf kanıt)

Ayrıntılar için düşük sonrası hamilelik için bekleme süresi rehberine bakabilirsiniz. İki veya daha fazla gebelik kaybı yaşadıysanız ek değerlendirme gerekebilir.

Ne Zaman Acile Başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda beklemeden acil değerlendirme gerekir:

• Saatlerdir ped dolduracak kadar yoğun ya da giderek artan kanama.
• Baş dönmesi, bayılma hissi, çarpıntı.
• Ateş, titreme ya da kötü kokulu akıntı.
• Şiddetli veya giderek artan karın ağrısı.

Şu durumlarda da tedavi ekibinizi arayın (NICE NG126):

• İlaçla tedavide misoprostolden sonraki 48 saat içinde kanama başlamadıysa.
• Bekleme ya da ilaçla tedaviden yaklaşık 3 hafta sonra gebelik testi hâlâ pozitifse veya kanama, ağrı sürüyorsa.

Dr. Aksoy’a en sık sorulan sorular