Tüp Bebek (IVF) Öncesi Histeroskopi Gerekir mi? Rahim İçi Değerlendirme

Histeroskopi Nedir?

Histeroskopi, rahim ağzından ilerletilen ince bir kamerayla (histeroskop) rahim iç boşluğunun doğrudan görülmesidir. Karında kesi gerektirmez. İki amaçla yapılabilir:

• Tanısal histeroskopi: Rahim içini görmek; polip, yapışıklık, rahim içi perde (septum) veya rahim boşluğuna uzanan (submüköz) miyom şüphesini netleştirmek için yapılır. Çoğu zaman muayenehane koşullarında (ofis histeroskopisi) uygulanabilir.
• Operatif histeroskopi: Saptanan polip, submüköz miyom, yapışıklık veya septum gibi bir sorunu tedavi etmek için yapılır. Lezyonun büyüklüğüne göre ameliyathane ve anestezi gerekebilir.

Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM), kısırlık değerlendirmesine en az girişimsel yöntemlerle başlanmasını önerir; histeroskopiyi ise rahim içi sorunların tanı ve tedavisinde kesin yöntem olarak tanımlar (ASRM 2021). (B - güçlü kanıt)

İlk Tüp Bebek Denemesinde Rutin Histeroskopi Gerekli mi?

Çoğu hastada hayır. Vajinal ultrason ve gerektiğinde salin infüzyon sonografisi (SIS, sonohisterografi; rahim içine serum verilerek yapılan ultrason) rahim boşluğunu normal gösteriyorsa, ilk denemeden önce herkese histeroskopi yapmak canlı doğumu artırmaz.

Rahim filmi (HSG) de rahim boşluğu hakkında bilgi verir, ancak küçük polip ve submüköz miyomları SIS kadar güvenilir biçimde dışlamaz. ASRM’ye göre belirti vermeyen kısır kadınlarda HSG’nin bu lezyonları yakalama duyarlılığı yaklaşık %50’dir; SIS’in rahim içi sorunlarda pozitif ve negatif öngörü değeri ise %90’ın üzerindedir (ASRM 2021).

Bu sonuç iki güçlü veriye dayanır:

• inSIGHT randomize çalışması: İlk tüp bebek denemesi planlanan ve vajinal ultrasonu normal olan 750 kadında, histeroskopi yapılan grupta canlı doğum %57, doğrudan tedaviye başlanan grupta %54 oldu; fark anlamlı değildi (Smit 2016). Yazarlar, ultrasonu normal kadınlara rutin histeroskopi önerilmemesi sonucuna vardı. (A - çok güçlü kanıt)
• Cochrane 2019 derlemesi: Tüm çalışmalar birlikte alındığında olası bir fayda görülse de bu kanıtın kalitesi düşüktü. Yanlılık riski düşük olan iki çalışma (1.452 kadın) birleştirildiğinde canlı doğumda artış görülmedi (Kamath 2019). (B - güçlü kanıt)

Bu yüzden asıl soru “histeroskopi iyi bir işlem mi?” değil, “bu hastada transferi etkileyebilecek, cevaplanmamış bir rahim içi soru var mı?” olmalıdır.

Kimlerde Histeroskopi Düşünülür?

Histeroskopi en çok görüntülemede şüpheli bulgu, açıklanamayan anormal kanama, geçirilmiş rahim içi işlem veya yapışıklık şüphesi olduğunda gündeme gelir. Bu durumlarda histeroskopi rutin bir tarama değil, hedefli bir tanı ve tedavi aracıdır.

Bu tablo bir zorunluluk listesi değildir. Bu başlıklardan biri varsa histeroskopi, rutin tarama yerine hedefli bir tanı veya tedavi seçeneği olarak gündeme gelebilir.

Septum ayrı bir dikkat ister. Kısırlık, düşük veya erken doğum öyküsü olan 80 kadını kapsayan uluslararası randomize TRUST çalışmasında septum kesisi canlı doğumu artırmadı (%31’e karşı %35) (Rikken 2021). ASRM 2024 kılavuzu, septumu ve tekrarlayan düşük öyküsü olan hastalara histeroskopik kesinin ortak karar modeliyle sunulmasını önerir. Yalnızca kısırlık söz konusuysa kesinin canlı doğumu artırıp artırmadığı belirsizdir; karar burada da ayrıntılı bilgilendirmeden sonra hasta ile hekim tarafından birlikte verilir (ASRM 2024).

Tekrarlayan Tutunma Başarısızlığında Yeri Nedir?

Kısa cevap: Düşünülebilir, ama otomatik bir basamak değildir. Ultrasonu normal olan hastalarda rutin histeroskopinin canlı doğumu artırdığı randomize çalışmada gösterilmedi.

Tekrarlayan implantasyon (tutunma) başarısızlığı, kısaca RIF, “iki deneme olmadı” demek değildir. ESHRE bu durumu, aktarılan embriyolara göre beklenen tutunma şansı yüksek olduğu hâlde gebelik testinin tekrar tekrar negatif çıkması olarak tanımlar. Embriyo kalitesi, transfer tekniği, endometrium, yaş, genetik ve laboratuvar etkenleri birlikte değerlendirilir (ESHRE 2023).

Kanıt iki yöne bakar:

• ESHRE’nin aktardığı, dört çalışmayı (2.247 hasta) birleştiren bir meta-analizde, RIF’te histeroskopi sonrası canlı doğum daha yüksek bulundu (ESHRE 2023).
• Bu analize giren en büyük randomize çalışma TROPHY’dir. Ultrasonu normal ve 2–4 başarısız tüp bebek denemesi olan 702 kadında canlı doğum iki grupta da %29’du (El-Toukhy 2016). (A - çok güçlü kanıt)

ESHRE bu nedenle histeroskopiyi, özellikle vajinal ultrasonda rahim anomalisi şüphesi varsa düşünülebilecek bir inceleme olarak konumlandırır. Polip, miyom, septum veya yapışıklık tedavisinin RIF hastalarında gebeliğe etkisinin henüz ayrıca değerlendirilmediğini de belirtir.

Pratik çerçeve:

• Ultrasonda şüpheli bulgu, hazırlığa rağmen ince kalan endometrium, geçirilmiş rahim içi işlem veya açıklanamayan kanama varsa histeroskopinin değeri artar.
• Ultrasonu normal olan her RIF hastasında histeroskopinin başarıyı artıracağı söylenemez.
• Öploid (kromozom sayısı normal) embriyolarla tekrarlayan başarısızlıkta, gözden kaçmış düzeltilebilir bir nedeni dışlamak için seçilmiş hastada düşünülebilir; Dr. Aksoy’un yaklaşımı sayfanın sonundaki kutudadır.
• Histeroskopi tek başına sorunu çözen bir işlem değildir; embriyo ve transfer etkenleriyle birlikte yorumlanır.

Ultrason, SIS, HSG ve Histeroskopi Arasındaki Fark Nedir?

Rahim içi değerlendirmede tek araç histeroskopi değildir. Çoğu hastada daha az girişimsel yöntemlerle başlanır.

Genellikle iyi zamanlanmış bir ultrasonla başlanır. Klinik soruya göre SIS, 3D ultrason veya HSG kullanılabilir; şüphe sürüyorsa histeroskopi düşünülür.

Laparoskopi (kapalı ameliyat) rahim içini değil, karın içini, tüpleri ve yumurtalıkları gösterir. Kısırlık değerlendirmesinde ve tüp bebek öncesinde rutin değildir; endometriozis, hidrosalpinx, ciddi ağrı, pelvik kitle veya ameliyat gerektiren özel bir şüphe varsa düşünülür. Ayrıntı için endometriozis rehberinin laparoskopi bölümüne bakabilirsiniz.

Histeroskopi Ağrılı mı, Anestezi Gerekir mi?

Ofis histeroskopisinde adet sancısına benzer kramp olabilir; çoğu hastada kısa sürer ve genel anestezi gerekmez. Operatif histeroskopide sedasyon, bölgesel (spinal) veya genel anestezi tercih edilebilir; ağrı yönetimi kişiye göre planlanır. ACOG’a göre muayenehane ortamında yapılan işlemler genel anesteziden kaçınmayı ve daha hızlı toparlanmayı sağlar (ACOG 2020).

Ofis histeroskopisi çoğu zaman kısa sürer; operatif işlem planlanıyorsa ameliyathane koşulları gerekebilir.

Histeroskopi adetin kaçıncı günü yapılır?

Adet düzenli olan kadınlarda en uygun zaman, adet kanaması bittikten sonraki, yumurtlamadan önceki dönemdir (foliküler evre). Bu dönemde rahim iç tabakası incedir ve görüntü daha nettir. Kesin gün adet döngüsünün uzunluğuna göre değişir. İşlemden önce gebelik olasılığı dışlanmalıdır (ACOG 2020).

İşlemden önce genellikle şu başlıklar kontrol edilir:

• Gebelik olasılığı
• Aktif vajinal veya pelvik enfeksiyon
• Kanama durumu
• Anestezi gereksinimi
• İşlemin türü: tanısal mı, operatif mi?

Histeroskopinin riskleri nelerdir?

Riskler seyrektir ama yok değildir. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Derneği (ACOG), histeroskopun rahmi veya rahim ağzını delebileceğini (perforasyon), kanama olabileceğini ve rahmi genişletmek için kullanılan sıvının vücutta fazla birikebileceğini belirtir (ACOG). Enfeksiyon ve anesteziye bağlı sorunlar da görülebilir; inSIGHT çalışmasında histeroskopi grubundaki 373 kadından birinde rahim içi enfeksiyon (endometrit) gelişti. Bu yüzden histeroskopi güvenli bir işlem olsa da tıbbi gerekçesi net olduğunda yapılmalıdır.

Histeroskopi “scratch” etkisi yapar mı?

Rahim iç tabakasını bilerek çizme işlemi (endometrial scratch) ayrı bir konudur. Histeroskopi sırasında oluşan hafif temas bazen “scratch etkisi” gibi anlatılır. Ancak Cochrane 2021 derlemesine göre bu işlemin canlı doğuma etkisi belirsizdir ve tüp bebekte rutin kullanımı desteklenmez (Lensen 2021). (A - çok güçlü kanıt) Ayrıntılar endometriyal scratching rehberinde.

Histeroskopi Sonrası Transfer Ne Zaman Yapılır?

Transfer zamanı, işlem sırasında ne yapıldığına ve rahim içinin iyileşme durumuna bağlıdır. Dr. Aksoy’un bu konudaki yanıtı soru-cevap bölümündedir.

• Yalnızca tanısal histeroskopi: Uzun bir bekleme her zaman gerekmez; sonraki adım işlem bulgularına göre planlanır.
• Polip, submüköz miyom veya septum tedavisi: Zamanlama, çıkarılan dokunun büyüklüğüne ve rahim iç yüzeyinin ne kadar etkilendiğine göre değişir.
• Yaygın yapışıklık tedavisi: İyileşme süreci ve gerekirse kontrol değerlendirmesi tamamlanmadan transfer planlanmayabilir.
• Asherman tedavisi: Ek tedavi veya ikinci bakış histeroskopisi kişisel bulgulara göre planlanabilir; ayrıntılar Asherman sendromu tedavisi yazısındadır. Tedavi sonrası gebelik ve transfer kararı için Asherman sonrası gebelik ve tüp bebek yazısına bakabilirsiniz.

Net süreyi işlem notu belirler: lezyonun tipi, rahim iç yüzeyinin ne kadar etkilendiği, kanama, enfeksiyon riski ve endometriumun sonraki siklustaki görünümü birlikte değerlendirilir. İşlem sonrası kanama, günlük yaşama dönüş ve ilk adet konusundaki ayrıntılar histeroskopi rehberinin iyileşme bölümündedir.

Dr. Aksoy’a en sık sorulan sorular