Tüp Bebek Öncesi Histeroskopi / Laparoskopi Başarıyı Artırır mı?
Tüp Bebek tedavisi hastalar açısından çoğunlukla zorlu ve maliyetli bir süreçtir. Bu nedenle tedavinin başarı şansını artırmak için, gerekli ön değerlendirmelerin ve hazırlıkların yapılması önemlidir. Hastanın, tüp bebek tedavisine, doğru bir şekilde hazırlanması, tedavinin başarısını artırabilecek unsurlardan biridir.
Tüp Bebeğin, klasik tedavi yöntemlerinin denenmesine gerek duyulmadan, öncelikli tedavi olarak seçildiği durumlarda bile, doktorun bunun nedenlerini hastaya net bir şekilde açıklaması gerekecektir. Dolayısıyla tedavi öncesi tetkiklerin ve değerlendirmelerin yapılması gene son derece önemli olacaktır.
Tüp bebek, günümüzde pek çok durumda ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilmeye başlandığından, histeroskopi ve laparoskopinin uygulandığı durumlar azalmaktadır. Ancak bu doğal olarak merkezden merkeze ve vakadan vakaya değişiklikler göstermektedir. Bazı merkezlerde rahim kavitesinde (boşluğunda) hamileliğe engel olacak bir durumun varlığı histeroskopi yöntemiyle tüp bebek tedavisine başlamadan önce rutin olarak araştırılmaktadır. Daha az olmakla birlikte bazı merkezlerde de pelvik bölgenin durumu tanısal laparoskopi ile detaylı olarak incelenmektedir. Bazı hastalar ise bu işlemlerin yapılmasındansa tüp bebek tedavisine doğrudan başlanmasını tercih edebilmektedir.
Unutulmamalıdır ki her hastanın durumu farklıdır ve histeroskopi/laparoskopi yapılıp yapılmayacağı, kişiye özel olarak değerlendirilerek verilmesi gereken bir karardır. Doğal olarak her durumda uygulanabilecek tek bir doğru yoktur ancak yapılmış araştırmaların incelenmesi konuya ışık tutacaktır.
HİSTEROSKOPİ
Tanısal Histeroskopi:
Bu işlem çoğunlukla muayenehanede gerçekleştirilen bir uygulama haline gelmiştir.
Rahim içi boşluğunun incelenmesinde tanısal histeroskopinin önemi tartışılmaz. Histeroskopi ile kavitenin (rahim içi boşluğunun) hacmi ve şekli konusunda oldukça net bir bilgi edinilebildiği gibi, bu yöntem endometrium kalınlığı ve yüzeyi hakkında da bir fikir verir. Bu yöntemin alternatifleri HSG (Histerosalpingografi) ve tercihen 3 boyutlu olarak yapılan ultrasonografidir. Ancak HSG ile histeroskopinin etkinliğini karşılaştıran pek çok çalışma, histeroskopinin daha üstün olduğunu göstermektedir.
Aslında rahim içi boşluğunun incelenmesi ile ilgili olarak cevaplanması gereken sorular hangi yöntemin seçileceğinden çok şunlardır:
- Tüp bebek tedavisinden önce her zaman rahim içi boşluğunun incelenmesi gerekli midir?
- Eğer rutin olarak uygulanmayacaksa hangi durumlarda yapılması yararlıdır?
- Rahim içi anomalilerinin histeroskopi ile tedavi edilmesi yardımcı üreme tekniklerinin hamilelik başarısını artırır mı?
Şüphesiz rahim içi boşluğunun konjenital(doğuştan gelen) veya daha sonra edinilmiş patolojileri, yardımcı üreme tekniklerinin başarısını önemli ölçüde düşürmektedir. Endometriyal ve rahim içi boşluğu anomalilerinin görülme sıklığı, özellikle tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında %38’e kadar çıkabilmektedir.
Tedavi Amaçlı Histeroskopi:
Tedavi tarafında ise, rahim içi anomalilerinin histeroskopik olarak ameliyat edilmesinin doğurganlık üzerinde önemli ölçüde olumlu etkisi olduğuna dair araştırmalar mevcuttur. Bu bulgular histeroskopinin muayenehane ortamında yapılan basit bir işlem olması ile birleştiğinde, rahim içi anomalilerinin tüp bebek öncesi rutin olarak tedavi edilmesi gerektiğini bize düşündürse de durum her zaman böyle değildir. Pek çok tüp bebek merkezi, rahim içi anomalilerinin görülme sıklığının kişisel risk faktörlerine bağlı olduğu ve bu anomalilerin çoğunun implantasyonu (rahime tutunma) engelleyecek kadar önemli olmadığı konusunda hemfikirdir. Ayrıca rahim içi anomalilerinden şüphe edildiği çoğu durumda, başlangıç tetkikleri olarak HSG veya ultrasonografinin yeterli olduğu düşünülmektedir.
Bu konuda randomize kontrollü araştırmaların olmaması nedeniyle, her durumda önerilecek tek bir yöntem yoktur ve kişiye özel yaklaşım izlenmelidir.
Tüp Bebek Öncesi Histeroskopi Endikasyonları:
1. Kısır bir çift için yapılacak tetkikler arasında rahim içi boşluğunun incelenmesi rutin olarak bulunmalıdır. Adet kanamaları düzenli olan, anormal kanama şikayeti bulunmayan ve muayene esnasında rahmi normal görülen hastalarda, rahim içi boşluğunun hangi yöntemle inceleneceği (ultrasonografi, HSG veya histeroskopi) doktorun kişisel deneyimi ile karar vereceği bir konudur. Rahim içi boşluğunun incelenmesini gerektirmeyen istisnai durumlar ise kısırlığın erkekten kaynaklandığının kesin olarak bilinmesi, ailede hiçbir rahim anomalisi öyküsü bulunmaması ve hastanın 35 yaşın altında olmasıdır.
2. Kadının 35 yaşın üzerinde olması, anormal vajinal kanaması bulunması ve muayenede anormal/şüpheli bulgular olması durumunda histeroskopi, potansiyel rahim içi anomalilerinin araştırılması ve gerekirse tedavi edilmesi için altın standard olarak kabul edilir.
3. Hastanın daha önce iki başarısız tüp bebek denemesi olması durumunda histeroskopi mutlaka yapılmalıdır.
4. Tüp bebek öncesi tedavi amaçlı histeroskopi endikasyonları, kısırlık tetkikleri sonrası endikasyonlardan farklı değildir. Rahim içi poliplerin çıkarılması gerekir. Önemli ölçüde rahim içi boşluğuna doğru çıkıntı yapan ve çapı 4 cm’i aşmayan submuköz miyomların da çıkarılması gerekir. Rahim boşluğunu belirgin şekilde iki bölüme ayıran rahim içi septumlarının (perde) kesilmesi gerekir. Eğer rahim içi boşluğunun şeklini düzeltmesi bekleniyorsa mukozal sineşi (yapışıklık)tedavi edilmelidir. Endometritis teşhisi sonrası antibiyotik tedavisi yapıldıysa sonuçların histeroskopi ile kontrol edilmesi önerilir. Tüm bu patolojiler tüp bebeğe başlanmadan önce, özellikle de daha önce başarısız tüp bebek denemeleri varsa mutlaka tedavi edilmelidir.
LAPAROSKOPİ
Tanısal Laparoskopi:
Laparoskopi hastanede gerçekleştirilen, çoğu zaman genel anestezi ve yatış gerektiren bir işlemdir. Hastaların %2-3’ünde komplikasyonlar görülebilmekte ve ender de olsa öldürücü olabilmektedir. Dolayısıyla tanısal laparoskopi kısırlık tetkiklerinde ilk tercih olarak kullanılmamalıdır. Laparoskopi pelvik bölge enfeksiyonlarında, tüplerden kaynaklanan kısırlık vakalarında ve diğer tetkiklerde anormal/şüpheli bulgular (ultrasonografide veya HSG’de anomali tespit edilmesi, klamidyanın pozitif çıkması gibi) olması durumunda kullanılmalıdır.
Açıklanamayan kısırlık vakalarında ise durum daha belirsizdir. Açıklanamayan kısırlık olarak düşünülen vakaların %40’ında endometriyotik lezyonlar, %10’unda ise pelvik enfeksiyon veya tüplerde yapışıklık görülür. Ancak önemli olan bunların teşhisi değil, teşhis edilmesi durumunda ne yapılabileceğidir. Çoğu durumda bunların tüp bebek öncesi düzeltilmeye çalışılması zaman kaybı olmakta ve sonuçlarda kayda değer bir iyileşme sağlamamaktadır.
Tedavi Amaçlı Laparoskopi:
Tüp bebek öncesi başarıyı artırmak için tedavi amaçlı laparoskopinin bazı endikasyonları vardır. Bunlardan biri hidrosalpinkstir (tüplerde sıvı olması). Hidrosalpinksin türü ve bazı diğer faktörlere bağlı olarak tüp bebek öncesi salpingektomi uygulanabilir.
Endometriyozis endikasyonları biraz daha karmaşıktır. Ameliyat sonrası tüp bebek sonuçlarının iyileşmesi, lezyonların tipine ve hastalığın şiddetine bağlıdır.
Miyomlar konusunda ise pek çok araştırma miyomektomi sonrasında başarının artmadığını göstermektedir. Miyomların ameliyat endikasyonlarına tüp bebek tedavisinden bağımsız olarak karar verilmelidir.
Bu durumların teşhis edilebilmesi için tüp bebek öncesi rutin olarak laparoskopi yapılması gerekmez. Bunlar çoğunlukla klinik belirtilerle veya anormal ultrasonografi/HSG sonucu teşhis edilirler. Bazen de hastanın risk faktörleri nedeniyle yapılan laparoskopi esnasında ortaya çıkarlar. Laparoskopik tedavinin endikasyonları, sonrasında tüp bebek tedavisi uygulanıp uygulanmayacağından bağımsızdır.
Tüp Bebek Öncesi Laparoskopi Endikasyonları:
1. Şüpheli klinik belirtileri olmayan, pelvik görüntüsü normal hastalarda ve nedeni kesin olarak bilinen kısırlık vakalarında (özellikle erkek kısırlığı) laparoskopi uygulanmaz.
2. Laparoskopi, hastanın risk faktörleri, tıbbi geçmişi, pelvik muayenesi veya anormal görüntüleme bulguları nedeniyle pelvik bölge iltihabı şüphesi varsa uygulanabilir.
3. Patolojik pelvik bölge (hidrosalpinks, şiddetli endometriyozis, endometriyotik kist gibi) olması durumunda laparoskopi endikedir. Bu endikasyon, hastanın daha once tüp bebek başarısızlıkları olması durumunda daha da kuvvetlidir.
SONUÇ:
Histeroskopi ve laparoskopi kısır hastaların global tedavisinin bir parçasıdır ve sadece gerekli olan durumlarda kullanılır. Bu yöntemlerin hiçbiri rutin tetkikler değildir. Ancak gerek tanısal olarak gerek tedavi anlamında bu yöntemlerin performansları çok yüksektir dolayısıyla yardımcı üreme tedavilerine dahil olacak hastalar için tamamiyle göz ardı edilmeleri de düşünülemez.
Klinik bulgular dikkatle incelenerek kişiye özel bir yaklaşım oluşturulmalıdır. Böyle bir yaklaşımla hem her siklusun başarı şansının hem de hastanın kümülatif hamilelik olasılığının artırılması mümkün olabilir.