Amenore (Adet Görememe): Primer ve Sekonder Tipler, Tanı Algoritması ve Tedavi Yaklaşımı

Adet görmemek (amenore), kadın endokrin sistemi açısından sessiz bir alarm sinyalidir. Vücudun karmaşık hormonal mekanizmasında bir noktada bozukluk olduğunu işaret eder ve doğru tanı konulmadığında uzun vadeli üreme, kemik ve kardiyovasküler sağlığa kalıcı zarar verebilir. Bu yazıda amenoreyi sistematik bir tanı algoritması içinde, güncel kanıtlarla ele alıyoruz.

Amenore Nedir?

Sık Aranan Adet Görememe Soruları

Aranan ifade	Kısa cevap
Amenore nedir?	Adet kanamasının olmaması veya daha önce düzenli adet gören kişide adetlerin kesilmesidir.
Sekonder amenore nedir?	Daha önce adet gören bir kişide adetin 3 ay veya daha uzun süre olmamasıdır; gebelik ilk dışlanması gereken nedendir.
Adet görememe neden olur?	Gebelik, PCOS, tiroid/prolaktin bozuklukları, hipotalamik amenore, POI, ilaçlar veya rahim içi yapışıklık neden olabilir.
Adet görememe karın şişliği yapar mı?	Şişkinlik eşlik edebilir ama tek başına tanı koydurmaz; gebelik ve hormonal nedenler değerlendirilmelidir.

Amenore, adet kanamasının olmaması veya kesilmesi durumudur. İki ana kategoriye ayrılır:

Primer amenore:

• 15 yaşına kadar adet hiç görmemek — ikincil cinsiyet karakterleri (göğüs gelişimi vb.) gelişmiş olsa bile
• 13 yaşına kadar hem adet hem ikincil cinsiyet karakterlerinin hiç gelişmemiş olması — daha erken tanı gerektirir
• Daha nadirdir; popülasyonda yaklaşık %0.1

Sekonder amenore:

• Daha önce düzenli adetli bir kadında ≥ 3 ay adet yokluğu
• Düzensiz adetli bir kadında ≥ 6 ay adet yokluğu
• Üreme çağı kadınların %3-4’ünde bir dönemde görülür
• En sık başvuru nedenidir

Amenoreyi değerlendirirken her zaman önce gebelik testi yapılır — sekonder amenorenin en sık nedeni gebeliktir ve sonraki tüm değerlendirme bunun ekarte edilmesinden sonra anlam kazanır.

Primer Amenore: En Sık Nedenler

Yüksek hacimli tersiyer merkez serilerine göre primer amenoreye en sık üç sebep: (B - güçlü kanıt)

Etiyoloji	Yaklaşık Sıklık	Tipik Bulgular
Mullerian anomalileri	%47	Normal gelişim, ikincil seksüel karakterler tam, FSH/LH/E2 normal, USG’de uterus/vajen yok veya yapısal anomali
Gonadal disgenezis (Turner sendromu, 45,X)	%20.5	Kısa boy, geniş göğüs, kübitus valgus, FSH yüksek, östrojen düşük
Hipogonadotropik hipogonadizm	%14.7	FSH/LH düşük, E2 düşük; Kallmann sendromu (anosmi), konstitüsyonel gecikme, idiyopatik
Diğer (PCOS, hiperprolaktinemi, hipotiroidi, KAH)	Kalanı	Spesifik klinik tabloya göre

Mullerian Agenesis (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, MRKH)

• Vajen ve uterus konjenital yokluğu veya anormal gelişimi
• 46,XX karyotip, normal ovaryan fonksiyon
• Östrojen normaldir; ikincil cinsiyet karakterleri tamamen gelişmiştir
• Tanı: pelvik USG + MRI, karyotip
• Tedavi: vajinal dilatasyon (Frank yöntemi) veya neovajen cerrahisi
• Üreme: sürrogasi (Türkiye’de yasak) veya uterus transplantasyonu (deneysel)

Turner Sendromu (45,X)

• Gonadal “streak” — fonksiyonel yumurta üretmeyen artık dokular
• Kısa boy, lenfödem, geniş kalkanlı göğüs, düşük saç çizgisi, kübitus valgus
• Kardiyovasküler komorbiditeler: bicuspid aorta, koarktasyon, aort kökü dilatasyonu
• Östrojen replasmanı + büyüme hormonu (pediatrik dönemde) standart tedavidir
• IVF + donör yumurta ile gebelik mümkün; ancak gebelik öncesi kardiyak değerlendirme mutlaka şart

Hipogonadotropik Hipogonadizm

• GnRH eksikliği (konjenital — Kallmann sendromu; FGFR1, ANOS1 mutasyonları) veya pitüiter yetmezlik
• LH/FSH/E2 hepsi düşük
• Kallmann: anosmi (koklama duyusu yokluğu) eşlik eder
• Tedavi: pulsatil GnRH veya gonadotropin tedavisi ile gebelik mümkündür

Sekonder Amenore: WHO Ovulatory Disorders Sınıflandırması

WHO, anovulatuar bozuklukları üç ana gruba ayırır. Bu sınıflandırma sekonder amenore değerlendirmesinde temel çerçeveyi sunar: (A - çok güçlü kanıt)

WHO Grup I: Hipogonadotropik Hipogonadizm (Hipoöstrojenik)

• FSH düşük veya normal-alt sınırda + LH düşük + Östradiol düşük
• Mekanizma: GnRH pulsatilitesinin azalması veya kaybı
• Spesifik nedenler:
  • Fonksiyonel hipotalamik amenore (FHA) — en sık (aşağıda detay)
  • Hipofiz adenomu, kraniyofarengioma
  • Sheehan sendromu (postpartum hipofiz nekrozu)
  • Hemokromatoz, sarkoidoz infiltrasyonu
  • İlaçlar (opioidler, glukokortikoidler)

WHO Grup II: Normogonadotropik Anovulasyon (Normal Östrojen)

• FSH/LH genellikle normal, ancak LH/FSH oranı yüksek olabilir; Östradiol normal
• Bu grubun %80’i PCOS’tur
• Ayrıca:
  • Hipertroidik kaynaklı (hipotiroidizm, hipertiroidizm)
  • Hiperprolaktinemi (prolaktinoma, ilaç kaynaklı, hipotiroidizm sekonder)
  • Cushing sendromu
  • Konjenital adrenal hiperplazi (klasik olmayan formlar)

WHO Grup III: Hipergonadotropik Hipogonadizm (Over Yetmezliği)

• FSH yüksek (genellikle > 25-30 IU/L iki ayrı ölçümde) + Östradiol düşük
• Mekanizma: over folikül havuzunun tükenmesi
• Spesifik nedenler:
  • Prematür over yetmezliği (POI) — < 40 yaş başlangıçlı (aşağıda detay)
  • Doğal menopoz (≥ 45 yaş)
  • Kemoterapi veya radyoterapi sonrası
  • Otoimmün ooforit
  • Frajil X premutasyonu (FMR1 geni)

WHO Grup IV: Outflow Tract Bozuklukları (Yapısal)

• Hormonal değerlendirme normal, ancak menstrüel akış anatomik engelle bloke
• Spesifik nedenler:
  • Asherman sendromu — intrauterin yapışıklıklar (detay için Asherman makalemiz)
  • Servikal stenoz
  • İmperfore himen, transvers vajinal septum (primer amenoreyle de karışabilir)

Fonksiyonel Hipotalamik Amenore (FHA)

FHA, hipotalamustan GnRH pulsatil salgısının “fonksiyonel olarak” baskılanması sonucu gelişen amenore tablosudur — yani kanıtlanmış organik bir patoloji yoktur. Endocrine Society 2017 rehberi FHA için kapsamlı yönetim çerçevesi sunmuştur. (A - çok güçlü kanıt)

Üç Ana Tetikleyici

1. Düşük enerji erişilebilirliği (low energy availability) — kalori alımı, enerji harcamasına göre yetersiz
2. Aşırı egzersiz — özellikle yüksek hacimli antrenman (dayanıklılık sporu, bale, jimnastik)
3. Kronik psikolojik stres — yoğun yaşam stresi, anksiyete, mizaç bozuklukları

Bu üç faktör genellikle birlikte ya da birbirini tetikleyerek bulunur. Klinik tablo “sportif kadın triadı” (relatif enerji eksikliği + amenore + osteoporoz) olarak bilinen tabloyu içerebilir.

Tanı Kriterleri

• Sekonder amenore (≥ 3 ay) varlığı
• Düşük gonadotropinler (LH, FSH) ve düşük östradiol
• Diğer nedenlerin ekarte edilmiş olması (gebelik, PCOS, hipotiroidi, hiperprolaktinemi, POI)
• Beyin görüntüleme (MRI) normal — pitüiter adenom ekarte edilmiş

Tedavi: Önce Etiyolojiye Yönelik

Temel taş: enerji dengesi restorasyonu

• Kalori alımının artırılması — diyetisyenle çalışmak
• Egzersiz volümünün azaltılması
• Stres yönetimi — psikoterapi, mindfulness, bazen ilaç tedavisi
• Multidisipliner ekip: jinekoloji + endokrinoloji + nutrisyon + psikiyatri

Tedavi kapsamına alınma kriterleri (hastane yatış):

• Şiddetli bradikardi (KAH < 45)
• Hipotansiyon, ortostatik bulgular
• Elektrolit dengesizliği
• Yeme bozukluğu ile kompansas yetersiz

Hormonal tedavi: Östrojen replasmanı kemik yoğunluğu için bazı vakalarda kullanılır; ancak temel sorun düzeltilmeden tek başına yetersizdir. Transdermal estradiol + siklik progesteron tercih edilir.

Gebelik isteyenler: Enerji dengesi düzeltildikten sonra spontan adetler genellikle döner. Gerekirse pulsatil GnRH veya gonadotropin tedavisi uygulanır.

Prematür Over Yetmezliği (POI) — ESHRE 2024 Rehberi

POI, 40 yaşından önce over fonksiyonunun kaybedilmesidir ve önemli bir sağlık problemidir.

Yeni Veriler (ESHRE 2024) (A - çok güçlü kanıt)

• Prevalans %3.5 — daha önce tahmin edilenden anlamlı yüksek
• 40 yaş altı kadınların yaklaşık 1/30’unu etkileyebileceği gösteriliyor
• Ana sağlık etkileri: infertilite, kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, bilişsel etkiler, cinsel fonksiyon

Tanı Kriterleri

• < 40 yaş kadın
• ≥ 4 ay amenore veya oligomenore
• FSH > 25 IU/L iki ayrı ölçümde (en az 4 hafta arayla)
• Östradiol düşük olabilir

ESHRE 2024’ün Üç Önemli Vurgusu

1. AMH POI tanısında primary test olarak kullanılmaz — yardımcı bir göstergedir ama tanı koydurmaz
2. Tüm POI hastalarına Fragile X premutasyonu (FMR1 geni) testi önerilir — kalıtsal POI’nin en sık tanımlanabilen genetik nedeni
3. Karyotip analizi de standart workup’ın parçasıdır — özellikle 35 yaş öncesi POI’de

Etiyoloji

• İdiyopatik (en sık — %50-70)
• Genetik: Turner mozaisizmi, Fragile X premutasyonu, BMP15, FOXL2 mutasyonları
• Otoimmün: APS tip 1 ve 2, otoimmün poliendokrinopati
• İatrojenik: kemoterapi (özellikle alkilan ajanlar), radyoterapi, over cerrahisi
• Enfeksiyöz: Kabakulak ooforiti (nadir)

Tedavi ve Uzun Vadeli Yönetim

• Hormon replasman tedavisi (HRT) — natural menopoz yaşına (50-51) kadar standart önerme; kemik, kardiyovasküler ve bilişsel koruma için kritik
• Östrojen replasmanı: transdermal estradiol tercih edilir; östradiol-eş düzeyleri sağlanır
• Progesteron: rahim olan tüm POI hastalarında zorunlu
• Üreme: Spontan gebelik olasılığı %5-10 (asla sıfır değil); kontrasepsiyon planlamadan önce tartışılmalı
• IVF + donör yumurta — gebelik isteyen POI hastalarında esas seçenek
• Multidisipliner takip: endokrinoloji + jinekoloji + kardiyoloji + psikiyatri + kemik dansitometresi

Hiperprolaktinemi ve Tiroid: Sık Atlanılan İkiler

Hiperprolaktinemi

Prolaktin yüksekliği GnRH pulsatilitesini baskılayarak sekonder amenoreye yol açabilir. Tanı algoritmasında prolaktin ölçümü standarttır.

Nedenler:

• Prolaktinoma (pitüiter adenom)
• İlaç kaynaklı: antipsikotikler, antidepresanlar, metoklopramid, opioidler
• Hipotiroidizm — primer hipotiroidide TSH artışı dolaylı olarak prolaktin sekresyonunu artırır
• Renal yetmezlik
• Göğüs duvarı travması
• Stres (geçici yükselme)

Klinik püf nokta: Hipotiroidi tek başına yüksek prolaktin + galaktore + amenore + hatta pitüiter görüntüde adenom benzeri tablo yaratabilir. Levotiroksin tedavisi ile çoğu zaman tablo tamamen normalize olur — gereksiz prolaktinoma cerrahisinden kaçınmak için TSH her hiperprolaktinemi vakasında bakılmalıdır. (B - güçlü kanıt)

Tiroid Disfonksiyonu

• Hipotiroidi: TSH yüksek, T4 düşük — anovulasyon, oligomenore, amenore
• Hipertroidi: TSH baskılı — daha az sıklıkla amenore ama görülebilir
• Subklinik tiroid hastalığı bile fertiliteyi etkileyebilir

Sekonder amenore değerlendirmesinde TSH ve serbest T4 mutlaka ölçülmelidir.

Amenore Tanı Algoritması: Adım Adım

Adım 1 — Gebelik testi

• Sekonder amenorenin en sık nedeni gebelik
• Serum β-hCG (kantitatif) en güvenilir

Adım 2 — Detaylı öykü ve fizik muayene

• Menstrüel öykü, ikincil cinsiyet karakterleri
• Aşırı egzersiz, kilo değişimi, yeme bozukluğu, stres
• İlaç kullanımı
• Geçirilmiş cerrahi veya kemoterapi
• Aile öyküsü (özellikle erken menopoz, Turner)

Adım 3 — Birinci basamak laboratuvar paneli

• TSH (tiroid disfonksiyonu)
• Prolaktin (hiperprolaktinemi)
• FSH (over yetmezliği vs hipotalamik)
• LH (PCOS sinyali olarak LH/FSH > 2 olabilir)
• Östradiol
• Total ve serbest testosteron, DHEAS (hiperandrojenizm şüphesi varsa)

Adım 4 — Hormonal profil yorumu (yukarıdaki sonuçlara göre)

FSH	LH	E2	Olası Tanı
Düşük/Normal	Düşük	Düşük	Hipotalamik/pitüiter — FHA, prolaktinoma, hipofiz yetmezliği
Normal	Normal/Yüksek	Normal	Normogonadotropik — PCOS, hipotiroidi, hiperprolaktinemi
Yüksek (> 25)	Yüksek	Düşük	POI / hipergonadotropik — fragile X testi gerekli

Adım 5 — İkinci basamak testler (hipergonadotropikse)

• Karyotip analizi (Turner mozaisizm)
• Fragile X premutasyonu (FMR1)
• Otoimmün paneller (anti-21 hidroksilaz, anti-tiroid antikorlar)
• AMH (yardımcı, primary değil)

Adım 6 — Görüntüleme

• Pelvik USG — uterus ve overlerin değerlendirilmesi; PCOS morfolojisi
• Pitüiter MRI — prolaktin yüksekse, hipogonadotropik hipogonadizm varsa, görme alanı bozukluğu varsa

Adım 7 — Özel testler (gerektiğinde)

• Progesteron çekme testi (klasik) — hangi düzeyde blok olduğunu gösterir
• Histeroskopi — Asherman şüphesi varsa
• 17-OH progesteron (konjenital adrenal hiperplazi)

Tedavi ve Uzun Vadeli Sağlık Sonuçları

Amenore tedavisi altta yatan nedene yöneliktir. Genel prensipler:

• Hipotalamik amenore (FHA): enerji dengesi restorasyonu, multidisipliner destek
• POI: östrojen + progesteron hormon replasmanı (en az 50 yaşa kadar)
• PCOS: ayrı PCOS rehberimize bakın
• Hiperprolaktinemi: prolaktinoma için bromokriptin/kabergolin, ilaç kaynaklı ise ilaç değişikliği
• Hipotiroidi: levotiroksin replasmanı
• Asherman: histeroskopik adheziolizis (ayrı rehberimiz)
• Mullerian anomali: vajinal dilatasyon veya cerrahi

Tedavi Edilmemiş Amenorenin Uzun Vadeli Riskleri

• Osteoporoz — düşük östrojen kemik kütle kaybına neden olur; özellikle adolesan/genç yetişkin döneminde kazanılması gereken pik kemik kütlesi etkilenir (A - çok güçlü kanıt)
• Kardiyovasküler hastalık — östrojen lipid profili ve damar fonksiyonu için koruyucu
• Endometriyal patoloji — anovulasyonla unopposed estrogen varsa hiperplazi/kanser
• İnfertilite — anovulasyona bağlı
• Psikolojik etki — beden imajı, kadınlık algısı

Bu nedenle “her amenore vakası tedavi edilmelidir” — sadece “bekle, kendiliğinden düzelir” yaklaşımı yanlıştır.

Sıkça Sorulan Sorular

Stresten dolayı adetim kesildi, kendiliğinden gelir mi? Kısa süreli stres kaynaklı amenoreler 1-3 ay içinde spontan düzelebilir. Ancak 3 aydan uzun süren amenore mutlaka değerlendirilmelidir — sebep stres olabilir ama ancak diğer nedenler (gebelik, PCOS, hipotiroidi, prolaktinoma, POI) ekarte edilince bu tanı konur. Stresten kaynaklı FHA’nın da uzun vadede kemik kaybına yol açabileceği için “geçer” mantığı doğru değildir.

Aşırı spor yapıyorum, neden adetim kesildi? Bu klasik fonksiyonel hipotalamik amenore (FHA) tablosudur. Vücut yetersiz enerji erişilebilirliği durumunda üreme fonksiyonunu “ihtiyaç dışı” olarak kapatır — bu evolüsyonel bir koruma mekanizmasıdır. Tedavi: kalori alımının artırılması, antrenman hacminin azaltılması, gerekirse psikolojik destek. Sadece hormon vermek tek başına çözüm değildir.

40 yaşından önce menopoz olmak mümkün mü? Evet, bu tabloya prematür over yetmezliği (POI) denir ve prevalans %3.5’tir (ESHRE 2024). 40 yaş altı her amenore vakasında POI mutlaka ekarte edilmeli, FSH ölçülmeli, gerekirse karyotip ve Fragile X premutasyonu testi yapılmalıdır. POI’nın %5-10 spontan gebelik şansı sürer; ancak çocuk isteyenler IVF + donör yumurta planlaması yapmalıdır.

Hapı bıraktıktan sonra adetim gelmiyor, normal mi? Doğum kontrol hapı sonrası “post-pill amenore” görece sıktır ama genelde 3-6 ay içinde spontan döner. 6 aydan uzun süren amenore başka bir altta yatan neden (PCOS, FHA, prolaktinoma) olduğunu düşündürür. Hap kullanımı bu nedenleri “gizlemiş” olabilir — hap bırakıldığında ortaya çıkar.

Adet görmemek kısırlık demek midir? Hayır, mutlak değildir. Amenorenin nedenine bağlıdır:

• Gebelik kaynaklı amenore — zaten gebelik var
• PCOS’lu kadında ovülasyon indüksiyonu ile gebelik mümkündür
• FHA’da enerji dengesi düzeltildiğinde fertilite restore olur
• POI’de spontan gebelik şansı düşük (~%5-10) ama IVF + donör yumurta seçeneği var
• Mullerian agenesis’te uterus yokluğu nedeniyle gebelik mümkün değildir (sürrogasi gerekir — Türkiye’de yasak)

Amenore için hangi doktora gitmeliyim? Genellikle ilk başvuru kadın hastalıkları ve doğum uzmanına olmalıdır. Tanı sürecinde endokrinoloji, üreme tıbbı, beslenme uzmanı, psikiyatri konsültasyonu gerekebilir. POI gibi karmaşık vakalarda multidisipliner takip kritiktir.

Pelvik USG’mde her şey normal görünüyor ama hâlâ adet görmüyorum, neden? Pelvik USG anatomik bilgi verir ama hormonal bilgi vermez. Amenorenin çoğu nedeni — FHA, POI, hiperprolaktinemi, hipotiroidi — USG’de görülmez. Bu yüzden hormonal panel + USG kombinasyonu standart workup’tır; tek başına USG yeterli değildir.