Baş Editör Köşesi — PGT-A Üzerine Bir Not: Genetik Tarama Ne Zaman Yarar, Ne Zaman Pazarlanır?

Önce hasta — sonra broşür

Geçen hafta muayenede bir çift, ellerinde başka bir merkezden almış oldukları renkli bir broşürle oturdu. “Hocam, embriyolarımızın genetik olarak normal olup olmadığına bakalım mı? Böylece sağlıklı bebeği seçeriz.” 32 yaşındaydı; yumurtalık rezervi iyi, eşinin spermiyogramı normal, ilk IVF denemeleri. Broşürde “doğru embriyoyu seçme teknolojisi” yazıyordu. Cümlenin içinde bir kesinlik vardı; oysa biyolojide o kesinlik yok.

Onlara şunu söyledim: “Bu test sizin durumunuzda büyük olasılıkla bir şey değiştirmeyecek; değiştirme ihtimali olan yere bakalım, oraya gerekçeli karar verelim.” Bu yazı, o muayenede uzun uzadıya anlatamadığım şeyin yazılı hali.

Kanıt ne diyor — net konuşalım

PGT-A, yani preimplantasyon anöploidi taraması, transfer öncesi embriyodan birkaç hücre alıp kromozom sayısına bakar. Hipotez sade: “anormali ele, normali transfer et, başarı artsın.” Hipotez mantıklı; ancak hipotez ile kanıt aynı şey değil.

STAR çalışması (Munné ve ark., Fertil Steril 2019, PMID 31551155) iyi prognozlu hastalarda PGT-A’yı morfolojik seçimle karşılaştıran çok merkezli randomize çalışmadır. Niyete-yönelik analizde devam eden gebelik oranları PGT-A grubunda %41.8, kontrol grubunda %43.5 — yani anlamlı fark yok. 35-40 yaş altgrubunda canlı doğum lehine bir sinyal görüldü; ama altgrup analizleri hipotez doğurur, hipotezi onaylamaz.

Cochrane 2020 derlemesi (Cornelisse ve ark., CD005291.pub3) 13 randomize çalışmayı, toplam 2.794 kadını birleştirdi. Sonucu hatırlamak için kısa: kümülatif canlı doğum, ilk transfer canlı doğum ve düşük oranlarında PGT-A lehine yeterli kanıt yok. Yazarların ifadesi açık: “kanıt rutin klinik kullanımı desteklemeye yetersizdir.”

ASRM 2024 komite görüşü aynı yönde, ölçülü bir cümleyle özetlenir: PGT-A IVF döngülerinde rutin önerilmemelidir.

Üç ayrı kaynak, üç ayrı yöntem, aynı yöne işaret ediyor. Bu nadir bir hizalanmadır; ciddiye almak gerekir.

”Sağlıklı bebek testi” değildir

PGT-A’nın iletişiminde en sık karşılaştığım yanlış anlama, testin embriyonun bütününü temsil ettiğinin sanılmasıdır. Oysa test, blastosistin dış tabakasından — gelecekteki plasentayı oluşturacak trofoblast hücrelerinden — küçük bir örnek alır. Bu örnek embriyonun iç hücre kütlesini, yani bebeği oluşturacak kısmını doğrudan temsil etmeyebilir.

Mozaisizm tam da burada devreye girer. Greco ve arkadaşlarının NEJM 2015 yazısı, PGT-A’da “anormal” raporu almış mozaik embriyolardan sağlıklı bebeklerin doğduğunu bildiren erken ve önemli bir uyarıdır. Bugün biliyoruz ki “normal” raporu canlı doğum güvencesi değil, “anormal” raporu da mutlak bir ret nedeni değil.

Yani PGT-A bir filtre değil, bir bilgi katmanıdır. Klinik pratikte sorun şu: çoğu zaman filtre gibi sunuluyor.

Kime gerçekten yarayabilir?

Burada eleştirim rutin kullanıma; testin kendisine değil. Üzerinde durduğum endikasyonlar şunlar:

• İleri anne yaşı (yaklaşık 38–40 ve üzeri). STAR altgrubu ve biyolojik gerekçe birlikte ele alındığında konuşulabilir bir endikasyon.
• Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı. İyi kalite embriyo transferlerine rağmen gebelik elde edilemeyen seçilmiş çiftlerde tartışılabilir.
• Tekrarlayan gebelik kaybı (≥3 birinci trimester). Klinik olarak anlamlı bir endikasyon başlığıdır.
• Bilinen ailesel kromozom anomalisi (örneğin dengeli translokasyon taşıyıcılığı). Burada PGT-A değil, ilgili PGT-SR sözünü etmek daha doğru; ancak hasta konuşmasında aynı grupta anılır.
• Ciddi erkek faktörü durumlarında bireyselleştirilmiş değerlendirme.

Liste dışında bıraktığım yer, açıkça: genç, iyi prognozlu, ilk veya ikinci denemesinde olan çiftlerde rutin PGT-A. Bu grupta test büyük olasılıkla transfer havuzunu daraltır, maliyeti artırır ve canlı doğum şansını ölçülebilir biçimde değiştirmez.

Etik boyut — ve ERA ile ortak ders

ERA testinde olduğu gibi (bkz. Baş Editör Köşesi — ERA Testi Üzerine Bir Not), “klinik için pahalı bir test, hasta için güvenceli bir kazanç” eşitsizliği burada da geçerli. PGT-A’yı kanıtı zayıf, fiyatı yüksek, sunumu güçlü add-on’lar başlığında konumlandırıyorum. Eleştirim bireysel hekime değil; bir yapıya — kanıt olgunlaşmadan testi rutine sokan, hastaya umut diliyle sunan iletişim biçiminedir.

Hastanın umuda ihtiyacı vardır; ancak umut, doğru çerçevelenmiş bilgiden beslenir. Yanlış çerçevelenmiş umut, sonradan kırıldığında daha derin yara bırakır.

Kapanış

Bir test, hangi sorunun cevabı olduğunu net söyleyebilmeli; söyleyemiyorsa, sattığı şey teknolojidir, çözüm değil. PGT-A doğru hastada değerli bir bilgi katmanıdır. Yanlış hastada ise pahalı bir teselli — ya da pahalı bir kaygı kaynağı.

Bu yüzden ben muayenede broşüre değil, çiftin yaşına, geçmişine, embriyo sayısına, daha önceki denemelerine bakarım. Kararı oradan veririm.

Garantiler buzdolabı içindir, biyoloji için değil.

---

Bu yazı Doç. Dr. Senai Aksoy’un kişisel görüşüdür; her hasta kendi durumu için hekimine danışmalıdır.