Tüp Bebek'te Özel Uygulamalar

Cerrahi sperm arama (PESA, PTSA, TESE)

Erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı azospermi olgularında kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm aranır (PESA). Bu tür olgularda kendi kliniğimizde sperm bulma oranımız %99.6’dır.

Tıkanmanın olmadığı durumlarda işe problem daha karışıktır. Bu durumlarda erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir. Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. Parçalar iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE). Bu teknikle hastaların yaklaşık %60”ında sperm bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranlan biraz daha düşüktür.

Destekli Yuvalanma (Assisted Hatching)

Tüp bebek merkezlerine başvuran çiftlerin yarısından fazlası embryo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embryonun rahime yerleşme safhasındadır. Embrıyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır olarak embryo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusid) yırtarak endometrium olarak adlandırılan rahim içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.

Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embryonun bu zarı yırtarak dışarıya çıkamaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşememesi olduğu kabul edilmektedir. Bu problemi çözmek için embriyoyu, çevreleyen bu zarda embriyo transferi işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yöntemlerle küçük bir delik açılarak embryonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmakta Yapılan bilimsel çalışmalar bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir. Bu teknik kısaca şu şekilde uygulanmaktadır: ilk olarak embryo mikroskobik bir tüp yardımı ile duvarından emilerek sabitleştirilmekte daha sonra yine mikroskobik bir iğne ile embryo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılmaktadır. Embryo rahim içinde büyümesi devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilmektedir.

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT)

Preimpantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıklar olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş infertil ailelerin tüp bebek tedavisi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemidir. Bu teknikte çiftlerden elde edilen embryolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adayına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. tüp bebek tedavisinde olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklerine kavuşturmak olan tüp bebek, Preimpantasyon Genetik Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konuşunda bir adım daha atılmasını sağlamıştır.

Blastokist Transferi

Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embryo canlılığı laboratuvar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başlamıştır. Buna blastokist transferi adı verilir, embryonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.

Blastokist transferinin avantajları şunlardır:

Embryo Dondurma

İnsan gametlerinin ve embryoların dondurulmasının tüp bebek tedavisinde büyük önemi vardır. Tüp bebek tedavilerinde çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla iki embryo transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymamaktadır. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek tedavilerinde başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir.

Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyolar kimyasal maddelerle (krıyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve -196°C sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da krioprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok dikkatli yapılmalıdır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavisinde embriyo dondurma ile gebelik oranları -25 arasında değişmektedir. Aynı siklusta gebelik elde edebilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olmaktadır. Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilmektedir.

Endometriyal ko-kültür

Bu yöntemde tedaviye başlamadan önceki ay rahim içinden alınan küçük bir parça (endometrial biopsi) yapay olarak laboratuvar ortamında hücre kültürü yapılarak geliştirilir. Embriyolar bu hücre tabakasının üzerine konarak büyümeleri izlenir. Ko-kültür özellikle 1990 lı yılların başlarında embriyo kültür ortamlarının embriyoları ileri gelişim aşamalarına kadar desteklemedikleri için ortaya atılmış bir yöntem olup bugün araştırma dışında pek kullanılmamaktadır. Ko-kültürlerin tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerde kullanılması ile gebelik oranlarının arttığını gösteren bir çalışma vardır (Spandorfer 2003). Bugüne kadar diğer araştırmacılar tarafından benzer sonuçlar yayınlanmamıştır. Çalışmanın en önemli zayıf noktası ise randomize diye tabir edilen grupların rastgele seçilmemiş olmasıdır. Ayrıca gebelik oranlarını artırıcı etkinin ko-kültüre mi yoksa rahim içinde oluşturulan kontrollü travmaya mı bağlı olduğu tartışmalıdır. Ko-kültürlerin popülaritesini kaybetmesindeki en önemli neden ise son yıllarda kullanılan ve embriyo gelişimini 5-6. güne kadar destekleyen ardışık kültür ortamlarının çıkmış olmasıdır. Bu ortamlarda blastokist aşamasına giden embriyo oranı ko-kültür yapılanlardan farksız ve hatta daha iyidir.

Embriyo yapıştırma

Özellikle ileri yaştaki kadınlarda ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde embriyo glue adı verilen yapıştırıcının kullanılması ile gebelik oranlarında artma olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Biz kendi kliniğimizde yaptığımız iki çalışmada seçilmiş çiftlerde (kadın yaşının 39’un üzerinde olması ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı) embriyo yapıştırıcısının faydalı olduğunu gördük. Bu grup hastalarda kullanımını öneriyoruz. Ancak çiftlerin bunu bir mucize gibi algılamamaları gereklidir.