Erkeğin Değerlendirilmesi

Erkeğin Değerlendirilmesi

Erkek kısırlığına yol açan çok sayıda sebep bulunmaktadır. Ne var ki, erkeklerin sadece çok az bir kısmında (%10-15) bir sebep tanımlanabilmektedir. Çoğu erkekte sperm yapımının neden bozulduğunu açıklamak mümkün olmamaktadır.

Bilebildiğimiz sebepler (varikosel, kabakulak vs) ancak infertil erkek grubunun çok az bir kısmında problemi açıklamamızı sağlamaktadır. Özellikle sperm yapımının genetik kodlarla kontrol edildiğinin ve bazı genetik problemlerin sperm yapımını olumsuz yönde etkilediğinin belirlenmesi, erkek infertilitesinin altında yatan sebeplerin anlaşılabilmesi açısından çok faydalı olmuştur. Daha önce sebep bulamadığımız bazı problemlerde altta yatan sebebin genetik hatalar olduğunu ortaya koyabilmekteyiz.

Erkekte üreme hücreleri, organlar ve bu organların çalışma sistemlerini gözden geçirmek, infertil bir erkekte nasıl bir yol izlediğimizin anlaşılmasına yardımcı olacaktır.

Normal erkek üreme organları anatomisi

Erkekte sperm yapımından sorumlu olan organ testislerdir. Testisler, vücut dışında , skrotum olarak adlandırdığımız çok-katlı bir kas tabakasından oluşan kese içerisinde yer alırlar. Bu yerleşim nedeniyle testislerin sıcaklığı, vücut sıcaklığından daha düşüktür.

Testislerin iki temel görevi vardır:

  1. Testosteron hormonunun üretimi
  2. Sperm üretimi

Testisler yaklaşık 4-5 cm uzunluğunda olup, çevreleri tunika albuginea adı verilen sağlam bir zar tabakası ile çevrilidirler. Testis dokusu, hormon üretiminden sorumlu Leydig hücreleri ve sperm üretimine destek veren Sertoli hücreleri arasında yer alan ince kıvrıntılı kanallar (seminifer tübüller) şeklinde izlenmektedir. Bu kanalların içerisinde, farklı gelişim evrelerindeki sperm hücreleri yer almaktadır.

İnce kanallar testisin ortasına doğru birleşerek daha geniş kanallara açılır ve bu kanallar testisin üst-arka kısmında toplanarak epididim adı verilen kanallar topluluğunu oluşturur. Epididimde yer alan kanallar son derece kompakt bir yapıya sahiptir. Bu kanallar açılacak olsa toplam uzunluğunun yaklaşık 6 metreyi bulacağı bilinmektedir. Epididimden tek ve kalın bir kanal testis dışına çıkar. Bu kanala vaz deferens adı verilir.

Vaz deferens testisten çıkar, kasıkta yer alan “inguinal kanal” içerisinden karın duvarı içerisine geçer, mesanein yanından dolaşarak prostat seviyesinden, penis içerisindeki üretraya açılır. Vaz deferens, idrar kanalına açılmadan hemen önce prostatın her iki yanında yer alan “seminal vezikül” adlı salgı bezlerinin çıkış kanalı ile birleşir. Bu noktada testisten gelen spermler, prostat ve seminal vezikülden kaynaklanan yardımcı salgılar ile birleşir. Böylece testiste üretilen sperm, uzun bir yol katederek, idrar çıkışını da sağlayan üretra ağzına ulaşmış olacaktır.

Gebelik oluşturacak potansiyeline sahip bir spermin ortaya çıkması oldukça karmaşık bir süreç sonucunda gerçekleşmektedir. Sperm üretimi erişki n yaşta başlayarak hayatın ileri yaşlarına kadar hatta bazı erkeklerde ölümüne kadar devam etmektedir. Testiste sperm yapımı, genetik ve hormonal kontrollar atındadır.
Genetik şifreler, sperm kök hücrelerinin oluşumu ve olgun sperm üretimi için gerekli gelişim basamaklarını kontrol etmektedir. Sperm üretimi ise hormonal uyarılar başlatmakta ve hayat boyunca devamını sağlamaktadır.
Hormonal sistemde ilk uyarıyı oluşturan merkez beyin içerisinde yer alan hipotalamus adındaki bölgedir. Bu bölgeden çıkan GnRH adındaki hormon, yine beynin alt kısmında yer alan hipofiz bezini uyarır.

Hipofiz bezi bu uyarıya FSH ve LH adı verilen iki hormonu salgılayarak cevap verir. Bu iki hormonun üreme sisteminde çok önemli rolü bulunmaktadır. Her iki hormon da testis üzerine etki yapmaktadır. FSH testisten sperm üretimini, LH ise testosteron üretimini uyarmaktadır.

Sperm üretimi yaklaşık 72 günlük bir süre gerektirmektedir. Dolayısıyla bugün yapılacak bir sperm tahlilinde değerlendirilecek olan spermlerin yapımı bundan yaklaşık 2,5 ay öncesine dayanmaktadır. Bu sürenin ilk 50 günü testiste geçerken, son 22-24 gün ise epididimde geçmektedir. Epididimde spermler hem olgunluk hem de hareketlilik kazanmaktadır. İlişki sonrasında epididimden, vaz deferens yolu ile dışarıya çıkan spermler vajen içerisine dökülerek tüplerde son bulacak yolculuklarına başlarlar.

Erkekte infertilite açısından değerlendirme dört aşamadan oluşmaktadır:

1. Öykü

2. Fizik muayene

3. Semen analizi

4. Gerekli görüldüğü taktirde ileri testler

a. Hormonal testler

b. Doppler ultrasonografi

c. Sperm fonksiyon testleri

d. Genetik testler

Öykü, erkek infertilitesinin tanımlanmasında ve sebebin belirlenmesinde çok önemli bilgi ve ipuçları verebilir. Örneğin çocukluk çağı hastalıklarından inmemiş testis, ileride sperm yapımını olumsuz yönde etkileyebilecek bir problemdir. Öykü sırasında araştırılan faktörler şu şekilde sıralanabilir:

  1. İnfertilite öyküsü

    • İnfertilite süresi
    • Önceki Gebelikler
    • Daha önce yapılan tedaviler
    • Eşin tetkik ve tedavisi

  2. Cerrahi Öykü

    • Travma, kaza, yaralanma
    • Fıtık onarımı
    • Orşiopeksi (İnmemiş testislerin skrotuma indirilmesi)
    • Orşietomi (Kanser veya torsiyon sebebiyle testisin alınması)
    • Prostat rahatsızlığı veya darlık nedeniyle transüretral cerrahi

  3. Seksüel Öykü

    • Gecikmiş ergenlik nedeniyle araştırma
    • İmpotans
    • Lubrikan kullanımı
    • Koitus zamanlaması veya sıklığı

  4. Enfeksiyonlar

    • Son 3 ay içerisinde geçirilmiş ateşli hastalık
    • Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü (bel soğukluğu, frengi, HPV)
    • Kabakulak orşiti
    • Tüberküloz

  5. Kimyasal madde veya radyasyona maruz kalma

    • Kemoterapi
    • Radyoterapi
    • Mesleki nedenlerle maruz kalma
      • Zirai ilaçlama
      • Kimyasal madde üretimi
      • Radyoaktif madde üretim, depolama veya sevki

  6. Sistemik hastalık hikayesi

    • Diabet
    • Kan dolaşım bozukluğu
    • Sık solunum yolu enfeksiyonları, bronşit
    • Koku alamama, kronik baş ağrısı, görme bozuklukları gibi şikayetler
    • Göğüslerde anormal büyüme (jinekomasti)

  7. İlaç kullanımı

    • Steroidler, anabolizan ilaçlar (vücut geliştirici)
    • Tıbbi ilaçlar

  8. Alışkanlıklar

    • Sigara
    • Alkol

  9. Aile hikayesi

    • İnfertil erkek veya kız kardeş
    • Baba tarafında infertil bireyler
    • Yardımcı üreme teknikleri tedavisi görmüş yakın akraba

Sorgulanan bu faktörlerden bir veya birden fazlasının varlığının saptanması, erkeğin tedavisi için bir umut ışığı doğuracaktır. Daha önce belirtildiği üzere, sperm yapımındaki problemlerin sebebi çoğu zaman tanımlanamamakta, bu nedenle de sperm yapımını düzeltecek tedaviler yapılamadığından, eldeki spermleri en iyi şekilde nasıl değerlendirileceği düşünülmektedir. Bu da çoğu zaman mikroenjeksiyon gibi yardımcı üreme teknikleri ile olmaktadır. Yardımcı üreme teknikleri aşamasına gelmeden daha önce bir sebebin belirlenebilmesi ve bu sebebin düzeltilerek sperm yapımının normal seviyeye çıkartılabilmesi daha büyük bir başarı olacaktır. Dolayısıyla, sperm yapımını olumsuz yönde etkileyen sebebin araştırılması büyük önem taşımaktadır. Eğer düzeltilebilir bir sebep bulunabilirse ilk önce bu problemin düzeltilmesi yoluna gidilerek çift yardımcı üreme teknikleri gibi pahalı ve zahmetli yöntemlerden korunmalıdır.

Örneğin geçirilmiş cerrahi girişimler veya enfeksiyon hastalıkları, kanallarda tıkanıklığa dolayısıyla da sperm üretimi ve üretilen spermin dışarıya naklinde problemlere yol açabilir. Keza mesane boynuna yapılan girişimler retrograd ejekülasyona yani meninin dışarıya değil mesane içerisine boşalmasına neden olabilir. Tıkanıklık saptanan hastalarda cerrahi, bir alternatif olarak düşünülebilir.

Erişkin yaşta geçirilen bir kabakulak enfeksiyonu eğer testisleri de etkilerse, şiddetli testis doku hasarına yol açabilir. 39 - 40°C ye kadar yükselmiş bir ateşli hastalık ya da viremi testiküler fonksiyonu bozduğu için sperm üretimi geçici olarak duraksayabilir. Yeni bir semen analizi ve doğru sonuç alınabilmesi için bu durumda yaklaşık 3-6 aylık bir sürenin geçmesi gerekecektir.

Kemoterapi veya radyoterapi uygulamaları da spermatogenezi ancak 4-5 yılda normale dönmekte veya kalıcı olacak şekilde bozulabilmektedir. Böyle bir durumun bilinmesi hastanın bilgilendirilmesi ve tedavi şeklinin belirlenmesi açısından önem taşır, ayrıca böyle bir hasta da tedaviden önce meni örneği alınarak spermlerin dondurulması gelecekte fertilitenin devamı açısından çok önemlidir. Bir çok ilacın (örneğin nitrofurantoin, simetidin, sulfasalazin, alkol, kokain, nikotin, marihuana ve kafein gibi) sperm yapımını olumsuz yönde etkiledikleri bilinmektedir. Yine sporcuların sık kullandıkları anabolizan ilaçlar, hormonal mekanizmayı etkileyerek sperm yapımını bozabilirler.

Fizik muayene, sperm yapımındaki problemin sebebine yönelik olarak gerçekleştirilir. Penis, skrotum, testisler, epididim ve vaz deferens değerlendirilir.

  1. Peniste doğuştan veya sonradan geçirilen bir cerrahi operasyona bağlı, fonksiyon kaybı oluşturabilecek şekilsel rahatsızlıklar
  2. Skrotumda testilerin varlığı veya inmemiş testis
  3. Testislerin boyutları ve kıvamı
  4. Vaz deferensin varlığı veya yokluğu
  5. Epididimlerde şişlik ve hassasiyet
  6. Varikosel varlığı ve derecesi değerlendirilir.

Testislerin skrotumda olup olmadığı durumda (cerrahi ile çıkartılmadı ise) inmemiş testis durumu söz konusudur. Testisin anne karnında gelişim sürecinde, karın içerisinden skrotum içerisine inmesi beklenir. Bazı erkek çocuklarında bu olay anne karnında değil çocukluğun erken yaşlarında gerçekleşmektedir. Testisler vücut dışında, skrotum içerisinde yer aldıklarından daha soğuk bir ortamda bulunmaktadır. Karın içerisinde uzun süre kaldıları taktirde, erişkin yaştan sonra skrotum içerisine indirilseler dahi sperm üretimi gerçekleştirmemektedirler. Ayrıca karın içerisinde kalan testislerde uzun dönemde kanser gelişimine yatkınlık olduğu bilinmektedir. Bu nedenle inmemiş testislerin varlığının saptanması erkek için hem infertlite hem de genel sağlığı için oldukça önemlidir.

Testislerin hacminin değerlendirilmesi önemlidir. Testisler yaklaşık % 85-90 oranında seminifer tübüllerden (kanallardan) oluşur. Bu bölgeler sperm üretiminin gerçekleştiği alanlardır. Testis hacminin azalmış olması, çoğunluğu seminifer tübüllerin oluşturduğu bu alanlarda büyük oranda sperm üretiminde azalma olduğunu düşündürür. Azoospermik (menide sperm gözlenmeyen)erkeklerde testisten sperm bulunması şansı, testis hacmi ile orantılıdır. Bu nedenle muayenede testis boyutlarının bilinmesi oldukça önemlidir. Testisin uzun aksı 4 cm. civarında olmalıdır. Boyu, eni ve ön-arka boyutu bilinirse, elipsoid formülü yardımı ile yaklaşık hacmi hesaplanabilir (V=a x b x c x 0.52). Testis normal volümü ortalama 20 ml. civarında olmalıdır.

Varikosel mutlak incelenmesi gereken bir diğer önemli patolojidir. Varikosel muayenesi sırasında ayağa kalkarak karıniç basıncını arttıracak şekilde öksürmek veya ıkınmak (Valsalva manevrası) gerekebilir. Varikosel tanısı için renkli doppler ultrasonografiden de yararlanılabilir. Ultrasonografi ile ven çapının 3 mmden fazla olması ve damardan reflünün yani geri akımın gösterilmesi ile tanı pekiştirilebilir.

Semen analizi, erkeğin aktif sperm üretimi ile ilgili en faydalı bilgiyi verecek olan testtir. Semen analizinin doğru bir şekilde yapılması için en önemli şart, cinsel perhiz süresinin doğru bir şekilde ayarlanmasıdır. En ideal analiz, 3 veya 4 günlük bir cinsel perhizi takiben gerçekleştirilecektir. Perhiz süresinin uzaması sperm sayısının aldatıcı şekilde artması ve hareketliliğin azalmasına, çok kısa olması ise sayının azalması ve hareketliliğin artmasına yol açacak, her iki şekilde de yanıltıcı bilgilere sebep olacaktır.
Semen analizi için örnek verirken, yanlış sonuçlara yol açmamak için dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Eğer görevliler sizleri bu konuda uyarmayı unuturlarsa, hatalı örnek yanlış bir tanıya ve yanlış tedavi yaklaşımlarına yol açabilir.

Bu nedenle aşağıda sıralanan noktalara özen gösterilmelidir:

a. Perhiz süresin doğru olarak görevlilere bildirmek ilk esastır. Çeşitli sebeplerle ideal perhiz süresi dışında analiz yapılması gerekiyorsa, perhiz süresinin uzunluğu, analizi yorumlayan kişiye yol gösterecektir.
b. Örnek vermeden önce ell er ve penis sa bunlu su ile yıkandıktan sonra bol su ile durulanmalı ve kağıt havlu ile tamamen kurulanmalıdır.
c. Semen örneğini vermeden hemen önce mutlaka idrarın tamamı tuvalete yapılmalıdır. Bu işlem bakterilerin, verilecek semen örneğine bulaşmasına engel olacaktır.
d. Kayganlaştırıcı herhangi bir madde (sabun, yağ, vazelin, tükrük vs) kullanılmamalıdır.
e. Örneğin verileceği kaplar sterildir. Kabın veya kapağın iç kısmına dokunulmamalıdır.
f. Gelen meni örneğinin tamamının kabın içerisine verilmesi önemlidir. Eğer yanlışlıkla bir kısmı dışarı kaçtı ise bu durum mutlaka görevlilere bildirilmelidir.
g. Hastanede gösterilen odada örnek vermek mümkün olmuyor ise bu durum doktora veya görevlilere bildirilmelidir. Eğer eşin yardımı gerekiyorsa, hastanedeki odalardan biri tahsis edilebilir.
h. Eşin yardımı ile cinsel ilişki sonrasında verilecek örnekler, içerisinde bazı mikroorganizmaların (bakteri, mikrop) bulunması ihtimali nedeni ile tercih edilmemektedir. Bunun için özel bazı prezervatifler kullanılmaktadır. İnsan derisinde, anüs, makat bölgesinde ve cinsel organları civarında bol miktarda mikroorganizma bulunmaktadır. Bu mikroorganizmaların özellikle tüpbebek veya mikroenjeksiyon yapılacağı gün verilen örneğe bulaşması, yapılacak işlemin başarısız olması ile sonuçlanabilir. Bu nedenle eşin yardımı ile örneği verirken beraberinde bu mikroorganizmaların bulaşmasına sebep olabilecek temaslardan kaçınılmalıdır.

Eğer hastane dışında örnek verilmesi söz konu ise, şu şartlarda verilmesi ve taşınması uygundur;

Semen analizinde değerlendirilen spermlerin yapımının 2-2.5 ay öncesine dayandığını belirtmiştik. Bu dönem içerisinde yaşanacak ateşli bir hastalık, ağır stres veya yorgunluk sperm yapımını belirgin derecede etkileyebilir. Bu nedenle tek bir semen analizi ile bir erkek hakkında karar vermemek gerekir. Sperm kriterlerinde farklı analizlerde çok belirgin dalgalanmalar görülebilmektedir. Önemli olan bir erkeğin genel ortalamasının ne olduğunun belirlenmesidir.
Semen analizinde değerlendirilen kriterler ve bu kriterler için kabul edilen normal değerlerler aşağıda sunulmaktadır:

Ayrıca meni örneğinde belirgin agglutinasyon (spermlerin birbirine yapışması) ve pyospermi (2 milyon/ml’nin üzerinde lökosit yani iltahaba karşı savaşan bağışıklık hücreleri) görülmemesi beklenir. Semen içerisinde lökosit artışı, sperm fonksiyonunu ve hareketliliğini o lumsuz yönde etkilemektedir. Lökosit artışı enfeksiyon veya inflamasyon (yani doku ödemi) varlığını düşündürmektedir. Hem enfeksiyonun kendisi hem de lökositlerden kaynaklanan serbest oksijen radikalleri, sperm üzerinde olumsuz etkiler göstermektedir. Semende yüksek oranda lökosit gözlendiği taktirde semen kültürü yapılarak olası bir enfeksiyon araştırılmalı, enfeksiyona yol açan bakteri belirlenerek antibiotik tedavisi önerilmelidir.

Spermlerde yüksek oranda agglutinasyon gözlendiğinde bazı bağışıklık testleri yaparak (immunobead, MAR gibi), spermlerin birbirine yapışmasındaki sebebin antisperm antikorları olup olmadığı araştırılır. Antisperm antikorların araştırılması oldukça tartışmalı bir konudur. Antisperm antikorlar, üreme sistemi enfeksiyonları, testis travması ve üreme sistemi tıkanıklıklarında ortaya çıkmaktadır. Spermlerin 520’sinden fazlasının antisperm antikorlar tarafından bağlanması, klinik açıdan sperm fonksiyonunu etkileyecek bir problem olarak kabul edilir.

Semen analizi sonucunda saptanan bulgular şu şekilde tanımlanır:

Spermlerin şekilsel açıdan değerlendirilmesi tecrübe gerektiren zahmetli bir incelemedir. Bazı özel şekilsel problemlerin sperm hareketliliğinin azalması, döllenme kapasitesinde azalma veya anormal embriyo gelişim ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Örneğin sperm başının çok büyük olarak izlendiği “globozoospermi” anomalisinde, sperm başının üzerinde yer alan ve spermin yumurtayı döllemesi için gerekli olan enzimleri barındıran akrozom başlığı bulunmamaktadır. Bu spermler ile mikroenjeksiyonda dahi oldukça düşük oranda bir döllenme gerçekleşmektedir. Örneğin “dag defekt” olarak tanımlanan bir diğer örnekte, spermin kuyruğu, başı etrafında döndüğünden spermin ileri doğru hareketliliği engellenmekte ve asteno-teratospermi tablosu ortaya çıkmaktadır.

Sperm kriterlerinde problem saptandığında, sebebin belirlenmesine yönelik olarak bazı ileri testler gerçekleştirilebilir.

Hormonal testler, daha önce belirtmiş olduğumuz, hipotalamustan başlayıp testislerde sonlanan hormonal sistemin değerlendirilmesi amacını taşır.

Bu testlerde şu hormonların seviyeleri belirlenir:

  1. FSH
  2. LH
  3. Total veya serbest testosteron
  4. Prolaktin

Bu dört hormona ait düzeyler bize hormonal sistemin nasıl çalıştığını göstermektedir. Hormonların normalden düşük veya yüksek olmaları bize hatanın nereden kaynaklandığını veya problemin ne seviyede olduğu konusunda bilgiler verebilmektedir. Örneğin FSH ve LH hormonu çok düşük olan erkeklerde, hormonal uyarının eksikliğine bağlı olarak sperm yapımının olmadığı saptanabilir. Böyle bir durumda dışarıdan ilaçlar vasıtası ile hormonal takviye yapıldığında sperm yapımı yeniden başlatılabilir. Bunun aksine menide sperm saptanmayan, FSH değeri çok yüksek, testosteron düzeyi ise düşük çıkan bir erkekte, bu kadar yüksek hormon uyarısına karşın sperm ve testosteron üretilmemiş olması, testislerde ciddi bir harabiyet olduğunu düşündürmektedir.

Renkli Doppler ultrasonografi, testiste ve çevresinde yer alan damarlardaki kan akımının değerlendirilmesini saplar. Özellikle varikosel varlığının ve derecesinin belirlenmesinde faydalı olmaktadır. Örneğin ultrasonografide varikosel damarlarına ait kistik genişlemeler, renkli ultrasonografi ile teyid edilmekte, kan akımı ölçülerek akımın belirli noktalarda yavaşladığı veya geri akımın başladığı tesbit edilmektedir.

Sperm fonksiyon testleri, semen analizi sonucunda eksik kalan bazı bilgileri tamamlayabilmektedir. Bu testler; sayı, hareket veya şekil açısından normal veya normale yakın değerlerde saptanan spermlerin DNA olgunluğu, yumurtaya bağlanma kapasitesi ve dölleme yeteneği açısından vs. değerlendirilmesini sağlar. Bu testler arasında en sık uygulananlar şunlardır:

  1. Acridine orange test
  2. Sperm penetration assay
  3. Human zona binding assay

Genetik testler, sperm üretimindeki problemin altında yatan sebebin genetik kaynaklı olup olmadığını belirlemektedir.