Kısırlıkta Endoskopik Cerrahi Uygulamalar: Histeroskopi

Histeroskopi Nasıl Yapılır?

Histeroskopi ışıklı bir teleskop yardımı ile rahim iç boşluğunun görüntülenmesine verilen isimdir. Tanısal veya tedavi edici amaçla yapılabilir. Tanısal amaçla bugün büyük çoğunlukla ofis histeroskopiden yararlanılmaktadır. Tedavi edici amaçla yapılan histeroskopilerde genellikle anestezi verilir. Rahim içine rahim ağzı genişletildikten sonra elektrorezektör adı verilen bir alet sokulur. İşlemin genel anestezi altında yapılması tercih edilir. Elektrorezektör ürologların prostat rezeksiyonu için kullandıkları aletin aynısıdır. Histeroskopi ameliyatında bu alet yardımı ile rahim içindeki perdeler kesilebilir (septum inziyonu), büyük polipler ve myomlar çıkarılabilir. Ayrıca rahim içi yapışıklıkları da açılabilir. Rahim iç tabakasını döşeyen hücre tabakası (endometrium) çıkarılarak aşırı kanaması olan ve artık çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlar tedavi edilebilir. Bu işleme endometrial ablasyon adı verilir. Histeroskopi ile makas veya lazer kullanımı da mümkündür ancak bugün büyük çoğunlukla elektrik enerjisinden yararlanılmaktadır.

Ofis histeroskopi

Histeroskopi işleminin muayenehanede ve anestezi gerektirmeden yapılmasına ise ofis histeroskopi adı verilmektedir. Rahim ağzını genişletmeden rahim içine kolayca sokulabilecek çok ince aletler kullanılmaktadır. Önceleri sadece tanı koymak amacı ile uygulanmasına rağmen son yıllarda rahim içinde görülen pek çok anormalliğin tedavisinde de kullanılır hale gelmiştir. Ofis histeroskopi en çok anormal kanamalarda, kısırlığın değerlendirilmesinde, rahim içi yapışıklık, küçük myom ve poliplerin alınmasında kullanılır. Ofis histeroskopi ile septum adı verilen rahim içinde doğuştan olan perde ya da duvarların da kesilmesi de olanaklıdır. İpi rahim içine kaçmış olan rahim içi araçların (spiral) çıkarılmasında da ofis histeroskopiden yararlanılır.

Hastaya önce damardan hafif bir sedatif verilir ve daha sonra vajen içine alet (spekulum) yerleştirmeden, rahim ağzı tutulmadan ve genişletilmeden histeroskop rahim içine sokulur. Histeroskopi aletinin rahim içine sokulması esnasında hafif bir kramp hissedilebilir. Rahim içine girildikten sonra su verilerek rahim boşluğu şişirilir ve video ekranında gözlenir.

Rahim içindeki polip, myom, veya tümörler ofis histeroskopi ile kolayca görülür. Bunların bazıları ofis histeroskopi ile alınabilir. Bazılarında ise uyutarak daha büyük bir histeroskopi ameliyatı gerekebilir. Kısırlığın değerlendirilmesinde histeroskopi son derece önemli bir yöntemdir. Rahim içindeki yer kaplayan lezyonlar veya yapışıklıklar kısırlık nedeni olabilir ve bunların önemli bir kısmı histeroskopi ile tedavi edilebilir. Tüp bebek tedavisi öncesinde özellikle rahim filmi olmayan kadınlarda histeroskopi ile rahim iç boşluğunun normal olduğunun teyid edilmesi önemlidir. Özellikle daha önce başarısız denemeleri olan çiftlerde önemi daha da fazladır. Yapılan bazı çalışmalarda daha önce 2 veya daha fazla tüp bebek başarısızlığı olanlarda %50 oranında rahim iç boşluğunda anormallikler görülmektedir. Bunlarda en önemlileri endometrit, polipler, yapışıklıklar ve fazla derine uzanmayan septumlardır (rahim içi perdesi). Bu anormalliklerin tedavisi ile sonraki tüp bebek uygulamalarında gebelik oranları normal düzeye çıkarılabilmektedir.

Histereskopi ile İlgili Sık Sorulan Sorular

Ne zaman yapılır?
İdeal olarak adet kanamasının bitiminden hemen sonra yapılmalıdır. Bu dönemde rahim iç tabakası incedir ve rahim içi anormallikleri daha net olarak görülebilir.

Öncesinde ne yapmalıyım?
Genel anestezi verilecek ise 6 saatlik bir açlık (yemek ve içmek) dönemi gerekir. Ofis histeroskopide ise daha kısa süreli bir açlık yeterlidir.

Sonrasında ağrı veya kanama olur mu?
Genellikle ağrı son derece azdır veya hiç yoktur. Kanama genellikle damlama tarzında olup kısa sürer.

Komplikasyonları nedir?
Histeroskopi veya ofis histeroskopi sonrasında en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır: Rahim delinmesi (laparoskopi ile bakmak ve tamir etmek gerekebilir), kanama (rahim içine sonda koymak gerekebilir), rahim ağzının yırtılması (dikilerek onarılır), büyük ve alt segmente yakın myomların çıkarılması sonrasında rahim içi yapışıklık gelişmesi histeroskopinin başlıca işleme bağlı komplikasyonlarıdır. Bunlara %1 civarında rastlanır. Deneyimli histeroskopistler için komplikasyonların tanısı ve tedavisi nispeten kolaydır.

Septum (Çift Rahim) Nedir?
Rahim ve bazı durumlarda alt genital sisteme dahil olan vajenin kız bebeğin anne karnında iken olan kusurlu gelişiminden kaynaklanır. Nedeni belli değildir. En sık görülenler rahim ve vajenin gelişimine iki parça halinde başlayıp orta hatta birleşememesi sonucu oluşan anormalliklerdir. Bunlara füzyon defektleri denir.

Füzyon defektleri içinde en sık görüleni septumdur. Septum rahmin bir duvar veya perde ile yukarıdan aşağıya doğru ikiye bölünmüş olmasına verilen isimdir. Derinliğine göre yani rahmin alt bölmesine ne kadar indiğine göre şiddeti değişir. Daha az sıklıkla olmak üzere bikornus uterus, didelfis uterus ve diğer füzyon defektleri de görülebilir.

Septum neden önemlidir?
Özellikle septum düşük ve erken doğumlardan sorumlu olabilir. Önceleri sadece geç düşükler septuma bağlanırken bugün erken düşüklere de yol açabileceği kabul edilmektedir. Septum aynı zamanda gebe kalmayı da engelleyebilir. Bu her ne kadar tartışmalı olsa da başka bir neden bulunmayan kısır çiftlerde septum sorumlu tutulmaktadır.

Septum tanısı nasıl konur?
Tanı vajinal ultrason ile konabilir. Rahim filmi de tanıda yardımcıdır ancak septum ve bikornus ayırıcı tanısını yaptırmaz. Histeroskopi ve beraberinde laparoskopi ile tanı kesinleşir. Biz tanıda vajinal yolla yapılan 3 boyutlu ultrasondan yararlanıyoruz. Tüplerina açık olup olmadığına bakmak istemiyorsak rahim filmi çektirmiyoruz. Histeroskopi yaparken de laparoskopiyi yapılması için başka bir gerekçe yoksa uygulamıyoruz.

Septum nasıl tedavi edilir?
Septumun altın standart tedavisi histeroskopi ile kesilmesidir. Kesme işlemi makas, elektrik enerjisi veya lazer kullanılarak yapılabilir. En fazla kabul gören yöntem elektrik enerjisi ile septumun kesilmesidir. Deneyimli ellerde tedavi çok başarılıdır ve daha önce düşük ve erken doğum öyküsü olan kadınların %90’ında doğum ile sonuçlanan gebelik elde edilebilir. Kısa bir genel anestezi ile vajinal yoldan yapılan cerrahi sonrasında hastanede kalmak gerekli değildir. Komplikasyonları son derece az görülür. En önemlisi rahim ağzının genişletilmesi sırasında veya kesme işlemi sırasında rahmin delinmesidir. Bu olasılık deneyimli cerrahlar arasında pek görülmez. Bikornus ve didelfis uteruslar ise zorunlu kalınmadıkça tedavi edilmemelidir.

Rahim içi Yapışıklıklar histeroskopi ameliyatı ile nasıl tedavi edilir?
Rahim içinde oluşan yapışıklıklar gebe kalamama, düşük yapma ve az veya hiç adet olamamanın önemli nedenlerinden biridir. İlk tanımlayan kişinin adı ile Asherman sendromu olarak da anılır. Genellikle rahim içinde oluşturulan bir travmayı takip eder. En sık görülen senaryo kürtaj sonrasında adet kanamalarının azalması veya kesilmesi nedeni ile yapılan araştırmalarda rahim içinde yapışıklık olduğunun anlaşılmasıdır. Özellikle bebeğin rahim içinde ölmesi sonrasında (missed abortus) yapılan kürtajlarda görülme olasılığı daha fazladır. Kürtajı takip eden diğer nedenler arasında ise doğum sonrasında bebeğin eşinin tam olarak çıkmamasına bağlı olarak yapılan girişimler ve rahim içindeki myomlara yönelik ameliyatlar yer almaktadır. Daha az olarak çocukluk çağında geçirilmiş bir tüberküloz enfeksiyonuna ikincil olarak da görülebilir. Anlaşılacağı üzere rahim içi yapışıklıkların oluşumu için ya bir enfeksiyon ya da bir travma gereklidir. Genelde her ikisi beraber görülür. Kürtaj sonrasında her ay rahim iç tabakasının yenilenmesinden sorumlu olan bazal hücre tabakasından oluşan hasar sonucunda rahim iç tabakası artık yenilenemez hale gelir ve rahim duvarları birbirine yapışır.

Rahim içi yapışıklığın belirtileri nelerdir ve tanı nasıl konur?
En sık olarak kürtaj sonrası adet kanamalarının kesilmesi veya belirgin olarak azalması söz konusudur. Normalde kürtajdan sonra düzenli adet gören kadınlarda 4-6 hafta içinde adet kanamasının gelmesi beklenir. Gelmediği takdirde rahim için yapışıklıklarından şüphelenilmelidir. Daha az olmak üzere adet kanamalarının ağrılı olması (dismenore), nedensiz gebe kalamama, ve tekrarlayan düşükler de rahim içi yapışıklıklarının belirtisi olabilirler. Tanı için vajinal yolla yapılan ultrason muayenesi, rahim içine su verilerek yapılan ultrasonografi (SİS), rahim filmi (HSG), ve histeroskopi kullanılabilecek araçlardır. Bunların içinde tanıyı kesinleştiren ve aynı seansta tedavi olanağı sağlayan histeroskopi altın standart olarak kabul edilmektedir.

Rahim içi yapışıklık nasıl tedavi edilir?
Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde güncel standart histeroskopi ameliyatı ile yapışıklık açılması işlemidir. Körlemeden yapılan kürtajlar artık tarihe karışmıştır. Rahim içi yapışıklıkları makas veya elektrik enerjisi kullanılarak açılabilir. Biz özellikle elektrik enerjisi kullanılarak yapılan histeroskopik cerrahiyi uyguluyoruz ve son derece iyi sonuçlar elde ediyoruz. Başarı yapışıklıkların derecesi ve cerrahın deneyimi ile doğru orantılıdır. Yapışıklıklar ne kadar yoğun ve rahim iç boşluğunun orantısal olarak ne kadar büyük kısmını kaplıyorsa tedavinin başarısız olma şansı o kadar yüksektir. Özellikle rahim boşluğunu tamamen kapatan yapışıklıkların tedavisi çoğu zaman imkansızdır. Yapışıklıkların yoğun olduğu durumlarda bazen birden fazla girişim gerekebilir. Bizim 5-6 defa yapışıklık açılması yaptığımız ve sonuçta gebe kalan hastalarımız var. Bu nedenle kadının bu işlemler sırasında sabırlı olması ve ümidini yitirmemesi çok önemlidir. İşlem sonrasında rahim içine spiral yerleştirilebilir, balon konabilir veya jel püskürtülebilir. Ancak bunların hiçbirinin yapışıklıkların tekrar oluşumunu engelledikleri kesin olarak gösterilmemiştir. İşlem sonrasında antibiyotik verilemesinin yararı yoktur. Hormon tedavisi de tartışmalıdır. Ancak uzun süredir adet olmayan kadınlarda verilmesi önerilmektedir. Biz hastalarımızda işlem sonrasında hormon veriyoruz. Şiddetli yapışıklıkları olanlarda hormon tedavisinin bitiminden sonra adet kanamasının akabinde tekrar bakılmasını öneriyoruz.

Tedavinin başarısı nedir?
Şiddetli yapışıklıkları olan kadınlarda birden fazla histeroskopi gerekebilir. Üç girişim sonrasında rahim boşluğu açılmayan kadınlarda daha fazla ısrar etmenin anlamı yoktur. Bu gibi durumlarda gebelik ancak taşıyıcı anne kullanılarak mümkün olacaktır. Rahim boşluğu kabul edilebilir ölçülerde veya tam olarak açılmış olan kadınlarda eğer tüp çıkışları da açıksa kendiliğinden gebelik şansı olacaktır. Eğer rahim boşluğu belirgin ölçüde oluşturulabilmiş ancak tüp çıkışları görülemeyen kadınlarda ise tüp bebek yapılması gerekir.

Gebelik durumunda oluşabilecek komplikasyonlar nelerdir?
Gebelik olduğu takdirde düşük ve erken doğum riski artar. Şiddetli rahim için yapışıklık açılması sonrasında gebe kalan kadınlarda bebeğin eşinin anormal yerleşiminden (anormal plasentasyon) kaynaklanan sorunlar olabilir. Placenta accreta veya percreta adı verilen plasentanın rahim kas tabakasına ve hatta kas tabakasını da geçip rahim dış zarına kadar gömülmesi sonrasında doğum sırasında plasenta yerinden çıkarılamayabilir ve buna bağlı sorunlar yaşanabilir. Bu gibi durumlarda rahmin alınması bile gerekebilir.