Kısırlıkta Endoskopik Cerrahi Uygulamalar: Laparoskopi

Laparoskopi uygulamaları tanısal laparoskopi ve tedavi amaçlı cerrahi laparoskopi olmak üzere ikiye ayrılır.

Tanısal Laparoskopi

Günümüzde tanısal laparoskopi eski değerini kaybetmiş ve giderek daha az yapılan bir uygulama haline gelmiştir. Tanım olarak öyküsünde ve muayenesinde herhangi bir anormallik olmayan bir kadına kısırlığın nedenini ortaya koymak amacıyla yapılan laparoskopidir. Öyküsünde sonradan başlayan şiddetli adet ağrıları, ilişki sırasında ağrı, pelvik cerrahi (kist veya myom alınması, dış gebelik çıkarılması gibi), cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (bel soğukluğu, klamidya, pelvik inflamatuvar hastalık gibi), rahim içi araç kullanımı olmayan bir kadında muayene ve ultrason bulguları ve rahim filmi (HSG) de normal ise laparoskopi yapıldığında görülebilecek kayda değer herhangi bir hastalık olmayacaktır. Böyle bir durumda laparoskopide hafif endometriosis, hafif yapışıklıklar, veya tüplerde tıkanıklık görülme olasılığı vardır. Rahim filminde tüpleri açık olan bir kadında laparoskopide tüplerin tıkalı görülmesi çok nadirdir ve genellikle işlem sırasında tüplerde olan bir kasılma (spazm) nedeniyle olur. Hafif yapışıklıklar ve hafif endometriosisin ne derecede kısırlık nedeni olduğu ve tedavinin ne derecede faydalı olduğu tartışmalıdır. Bu bulguların görüldüğü olgularda tedavi nedeni açıklananmamış kısırılıktaki gibidir. Tanısal laparoskopi kapsamından değerlendirilebilecek diğer bir girişim ise hidrolaparoskopidir. Burada genel anestezi kullanılmaz. Vajenin üstünden ince bir iğne yardımı ile karın boşluğuna girildikten sonra su verilerek tüpler, yumurtalıklar ve pelvis peritonu (karın içi zarı) değerlendirilir. Tanısal laparoskopi bağlamında bakıldığında hidrolaparoskopinin vereceği bilgilerin çifte olan yaklaşımı değiştirmeyeceğinden yapılma endikasyonu çok tartışmalıdır.

Cerrahi Laparoskopi (Laparoskopi Ameliyatı)

Muayene ve görüntüleme teknikleri ile saptanan bir hastalığın tedavisi veya hastalıklı organın alınmasına yönelik olarak yapılan laparoskopi uygulamalarıdır.

Gebe kalabilirliği artırmak amacı ile yapılan laparoskopi uygulamaları şunlardır:

Adezyolizis, Salpingostomi, ve Fimbrioplasti:

Daha önceden geçirilmiş enfeksiyonlar veya pelvik cerrahi genellikle tüp ve yumurtalığın ilişkisini bozan yapışıklıklara yol açar. Yapışıklıkların ince ve teknik olarak açılabilecek durumda olmaları durumunda adezyolizis adı verilen laparoskopi ameliyatı ile yapışıklık açma işleminden fayda görülebilir. Tüp ve yumurtalıklar arasındaki normal anatomik ilişkinin tekrar sağlanmasından sonra kadının yaşı ve ek kısırlık faktörlerinin olup olmamasına bağlı olarak %30-60 arasında laparoskopi gebelik oranları bildirilmiştir. Yapışıklıkların çok yoğun olduğu durumlarda açılma işlemini takiben tekrar yapışma olasılığı yüksek olduğundan laparoskopi sonrası gebelik oranları düşüktür. Laparoskopi sırasında kapalı olan tüplerin de açılma olasılığı vardır. Özellikle karın boşluğuna açılan kısmından tıkalı olan tüpler (hidrosalpinks) salpingostomi adı verilen bir işlem ile açılabilir. Tüpün iç tabakasının hasarı durumuna, tüpün çeperinin kalınlığına ve çevre yapışıklıkların varlığına göre tekrar kapanma oranları %30-100 arasında ve gebelik oranları da %10-70 arasında değişir.

Tüplerin açılmasının olanaksız olduğu durumlarda ise daha sonraki tüp bebek uygulamasına hazırlık olarak tüpler alınmalıdır. Tıkalı tüplerin yerinde bırakılması tüp bebek uygulamasındaki gebelik oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.

Laparoskopik Endometriosis Cerrahisi

Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriosistir. Endometriosis hastalığı rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışında yerleşmesi ve üremesi ile ortaya çıkar. Hastalık en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları tutar. Ayrıca rahim ve kalın barsak arasındaki bölgeye yerleşerek ağrılı lezyonlara neden olur. İleri safhalarında rahim, tüpler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol açar. Hastalığın erken evresinde karın zarı üzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır. Bu lezyonlar laparoskopi sırasında yakılarak veya lazer ile buharlaştırılarak giderilebilir.

Daha ileri safhalarda yumurtalıklar içinde endometrioma (çikolata kisti) adı verilen kistik yapılar oluşur. Endometriosis kistlerinin laparoskopi ameliyatı ile alınması kısır çiftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Laparoskopinin yumurtalık kapasitesine zarar vermeyecek şekilde dikkatli yapılması çok önemlidir. Endometrioma kist kapsülünün soyulması sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar görmesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma olma olasılığı vardır. Endometriosisin hem kendisi hem de yapılan müdahale kaçınılmaz olarak yumurtalık rezervinde azalmaya neden olabilir. Bu nedenle son yıllarda özellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade çocuk isteği varsa tüp bebek yapılması tercih edilmektedir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur. Laparoskopik endometriosis cerrahisini takiben gebe kalamayan çiftlerin yaklaşık %50 sinde 6 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşur. Laparoskopidenden sonra gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra tüp bebek yapılması gerekir.

Derin endometriosis adı verilen ve rahim ve barsak arasındaki bölgeyi tutan endometriosis lezyonlarının laparoskopi ameliyatı ile çıkarılması mümkündür. Bu lezyonların alınması ile ağrı genellikle giderilir. İleri evre endometriosis cerrahisi uzun süren ve deneyimli bir cerrahın varlığı gerektiren bir tedavidir. Endometriosisin tekrarlama riski olan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kadınların özellikle menopoz öncesi yaşamlarında %50 tekrarlama riski vardır. Bu nedenle çocuk isteyen kadınlarda tüm endometriosis lezyonlarının temizlendiği bir operasyonu takiben 6 ay içinde gebelik olmamışsa tüp bebek yapılmasını öneriyoruz. Aşılama tedavileri genellikle düşük gebelik oranı ile seyrettiğinden önerilmemektedir.

Laparoskopik Miyom Cerrahisi

Miyomların önemli bir kısmı laparoskopi ameliyatı ile çıkarılabilir. Miyomlarda operasyon endikasyonları aşağıdaki gibidir:

Boyut: Genellikle 6 cm yi geçmiş olan myomların ve yakın zamanda hızlı büyüme göstermiş olan myomların alınmaları önerilmektedir.

Kanama: Myomlar rahim iç tabakasına (endometrium) girmedikçe veya bası yapmadıkça kanamaya neden olmazlar. Rahim içine girmiş olan myonlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi önerilir. Burada yapılacak olan cerrahi müdahale histeroskopik myomektomidir yani myom aşağıdan girilerek histeroskopi ile alınır.

Bası yakınmaları: Myomlar intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman üreter adı verilen böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları verdiğinde alınması gerekir. Rahimin önünde gelişen myomlar mesane üzerine arkada gelişen myomlar ise rektum üzerine baskı yapabilirler.

Kısırlık: Miyomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırılığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 5 cm ve üzerinde olanların alınmaları önerilmektedir. Eğer rahim içine giren bir myom varsa ve çift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları önerilmektedir. Laparoskopi ile çıkarılmaya müsait olan myomların boyut olarak 8 cm den küçük olmaları, 3 cm den büyük olanların toplam sayı 3 veya daha az olmaları ve derin olarak rahim duvarına gömük olmamaları tercih edilir. Laparoskopi ile miyomlar alındıktan sonra 3 ay gebelik olmasına izin verilmez. Yapışıklık oluşma olasılığı karın açılarak yapılan myomektomilerden daha azdır. Laparoskopi ameliyatı ile myom cerrahisi miyomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat sürebilir. Hasta genellikle hastanede 1 gün kalır ve ertesi gün taburcu olur.