Tüp Bebek Tedavisine Hazırlık Aşaması (Yazı Dizisi 2)

Miyomu Olan Hasta: Tedavi öncesi miyomun alınması tüp bebek başarısını artırır mı?

Miyomların kadınlarda görülme sıklığı %20-40’tır ve özellikle üreme çağındaki kadınlarda oldukça sık görülür. Miyomlar bazen belirti vermeyebilir ve tesadüfen teşhis edilebilirler. Bazen de adet düzensizlikleri, baskı (pelvik bölgede kitle, idrar problemleri veya bağırsak problemleri nedeniyle), pelvik bölgede ağrı (miyomun dejenere olması ya da saplı miyomun dönmesi-torsiyon sonucu) veya kısırlık gibi belirtilere neden olabilirler.

Miyom Nedir? Kaç tip miyom vardır?

Miyomlar iyi huylu, düz kas tümörleridir ve belirti vermediklerinde genellikle tedavi edilmelerine gerek yoktur.

Miyomlar bulundukları anatomik konuma göre submükoz, intramural ve subseröz olarak sınıflandırılırlar. Submükoz miyomlar, konumları nedeniyle endometriyal boşluğun (rahmin iç boşluğu) şeklini bozan miyomlardır ve tip 0 (saplı), tip I (%50’den az miyometriyal esneme) ve tip II (%50’den fazla miyometriyal esneme) olarak sınıflandırılırlar. Intramural miyomlar miyometriyal (rahim kas duvarı) katmanın içinde bulunurlar. Subseröz miyomlar %50 veya daha fazlasının serözel yüzeyin (rahmin dış yüzü) dışına doğru büyüdüğü miyomlardır.

Miyomlar nasıl teşhis edilir?

Miyomlar pelvik muayene sırasında büyümüş, düzensiz bir kitle olarak görülebilir. Teşhis genellikle vajinal ultrason ile veya rahimdeki büyük miyomlar için abdominal ultrason ile doğrulanır.

Araştırmalar ultrasonun miyomları yüksek bir hassasiyet ile teşhis edebildiğini (%90’ın üzerinde) ve tipini ve konumunu belirlemede yüksek güvenilirliğe sahip olduğunu (%85’in üzerinde) göstermiştir. Ultrasonda miyomun endometriyal boşluğu nasıl etkilediği ve endometriyumun şeklini bozup bozmadığı da tespit edilebilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) ise ultrason ile aynı hassasiyete sahiptir ancak birden fazla miyomu olan kadınlarda miyomların haritasını çıkarmada ultrasondan daha iyi sonuç verebilir.

Görüntüleme yöntemleri ile miyomların sayısı, boyutu, konumu ve endometriyal boşluk üzerindeki etkisi belirlenir ve bu bilgiler hastanın belirtileri ile birlikte değerlendirilerek tedavi planı oluşturulur.

Miyomu olan hastada tüp bebek tedavisi öncesinde hangi yollar izlenir?

Araştırmalar miyomlar ile fertilitede (doğurganlıkta) azalmanın ilişkili olduğunu göstermektedir; ancak bu ilişkinin sebebi tam olarak açıklanamamıştır. Bu submüköz miyomlar için, bu tür miyomların endometriyal boşluğun şeklini bozmasına bağlı olabilir. Boşluğun anatomik olarak şeklinin bozulması sonucu tüp kanalına (açıklığına) erişim engellenebilir.

Miyomların doğurganlık üzerindeki olumsuz etkisinin diğer sebepleri iltihap (enflamasyon) ve endometriyal kanlanmanın değişimi sonucu, endometriyumun sperm hareketliliği ve implantasyon (embriyonun rahime tutunması) için olumsuz bir ortam haline gelmesi olabilir.

Submüköz miyomların ve endometriyal boşluğa doğru çıkıntı yapan intramural miyomların hamilelik başarısını düşürdüğü bilinmektedir. Tüp bebek tedavilerinden önce bu tür miyomların ameliyatla alınmasının başarı oranlarını yükselttiği düşünülmektedir. Araştırmalar endometriyal boşluğun şeklinde bir bozulma olmasa da, intramural miyomların varlığının doğurganlığı azalttığını göstermektedir. Endometriyal boşluğun şeklini bozmayan intramural miyomların tedavi edilmesinin etkisi hakkında bulgular yeterli değildir ve sadece bazı çalışmalardaki gözlemlere dayalıdır.

Yakın zamanda miyomların varlığı ile kısırlık ilişkisini inceleyen iki araştırma daha yapılmıştır. Bunlardan birincisi, rahim boşluğunu etkilemeyen intramural miyomların tüp bebek sonuçları üzerindeki etkisini araştırmış ve bu tür miyomları olan kadınlarda miyomu olmayan kadınlara göre daha düşük klinik hamilelik ve canlı doğum oranları elde edildiğini saptamıştır.

İkinci araştırma ise miyomun konumu ile hamilelik başarısı arasındaki ilişkiyi ve miyomların ameliyatla çıkarılmasının sonuçlara etkisini incelemiştir. Submüköz miyomu olan kadınlarda hamilelik oranları daha düşük olmuştur ve bu miyomların çıkarılması hamilelik oranlarında iyileşme sağlamıştır. İntramural miyomu olan kadınlarda da hamilelik oranları daha düşük olmuştur, ancak bulgular yetersiz olmakla birlikte, bu tür miyomların ameliyatla çıkarılmasının fazla bir yarar sağlamadığı görülmüştür. Subseröz miyomu olan kadınların doğurganlığı ise hiç miyomu olmayan kadınlarla aynı olmuştur. Ameliyat ile miyomun çıkarılması sonuçları değiştirmemiştir.

Örnek vermek gerekirse:

Tüp bebek tedavisine başlamak üzere olan 36 yaşında bir kadında rahimin ön yüzünde 8 x 6 x 3 cm boyutunda ve rahimin arka yüzünde 9 x 7 x 6 cm boyutunda iki tane intramural miyom tespit edilmiştir. Her iki miyom da endometriyal boşluğun şeklini bozmaktadır. Nasıl bir yol izlenecektir?

Hastaya bu tür miyomlar hakkındaki bulguların yetersiz olduğu anlatılmalı ancak bu miyomların büyük olasılıkla tüp bebek başarısını olumsuz etkileyeceği söylenmelidir. Tedavi öncesi miyomektomi yapılıp yapılmayacağı hastayla birlikte kararlaştırılmalıdır.

5 yıllık kısırlık geçmişi olan 32 yaşında bir başka hasta tüp bebek tedavisine başlamak üzeredir. Ultrason incelemesinde %50’sinden fazlası endometriyal kaviteye çıkıntı yapan 2 cm boyutunda submüköz miyom tespit edilmiştir. Bu hastaya da araştırmalara göre miyomunun tüp bebek tedavisinin başarısını olumsuz etkileyebileceği söylenmeli ve histeroskopik olarak çıkarılması önerilmelidir.

Sonuç olarak miyomlar ile kısırlık arasında bir ilişki vardır ve bu ilişki submüköz miyomlar ile endometriyal boşluğun şeklini bozan intramural miyomlarda daha belirgindir. Tüp bebek tedavisine başlayacak hastalarda submüköz miyomların ameliyatla çıkarılması hamilelik başarısına olumlu etki ederken, subseröz miyomların çıkarılmasının başarı üzerinde bir etkisi olmamaktadır. İntramural miyomların ameliyatla çıkarılmasının etkisi hakkında bulgular yetersizdir ve bu konuda daha çok çalışma yapılması gerekmektedir. Ancak genel uygulama olarak kısırlık yaşayan kadınlardaki intramural miyomlar endometriyal boşluğun şeklini bozuyorsa ya da çapı 5 cm’den büyükse, bunların ameliyatla çıkarılması önerilir.

Miyomların miyomektomi ile çıkarılması yerine rahime giden ana damarın tıkanması (rahim ana damar embolizasyonu) ve bu şekilde miyomun kanlanması azaltılarak küçülmesinin sağlanması da uygulanan bir yöntemdir ancak bu yöntem kısırlık vakalarında kontrendikedir.