Tüp Bebek Tedavisinde Yumurta Toplamanın Gecikmesi

IVF tedavilerinde kullanılan değişik ilaçların sayısını ve hepsinin farklı zamanlamalarını göz önünde bulundurduğumuzda, bazı hastaların bunların bir kısmını yanlış yapmaları beklenebilir.

Olgu Sunumu:

Tüp bebek tedavisi görmekte olan 32 yaşında bir kadının overleri uzun protokol ile baskılandıktan sonra HMG kullanılarak kontrollu ovarian hiperstimülasyon(KOH) uygulandı. Tedavi başladıktan 12 gün sonra, 16-18 mm arası çaplarda 7 folikül gelişti. Hastaya ertesi gün sabah 9.00’da 5000 ünite hCG enjeksiyonu yapması ve 2 gün sonra sabah 9.00’da (yani hCG enjeksiyonundan 36 saat sonra) yumurta toplama işlemi için merkeze gelmesi söylendi. Ancak hasta, yumurta toplama için merkeze geldiğinde, hCG enjeksiyonunu yapılması söylenen saatten 24 saat erken yaptığı anlaşıldı. (yani toplamanın olması gereken saatten 60 saat önce)

Temel Bilgiler:

Daha önceki yıllarda tüp bebek tedavisinde karşılaşılan en büyük problemlerden biri, erken LH salgılanması sonucu oosit pick-up işleminden önce yumurtlamanın gerçekleşmesiydi. Ovulasyon gerçekleşmese bile, bunun öncesinde yüksek LH seviyesine maruz kalmak, gelişmekte olan oosite zarar verebiliyordu. Yumurtalıkların uyarıldığı siklusların %20’sinde erken LH salgılanması yaşanmaktaydı.

Ayrıca KOH sikluslarında LH salgısının miktarı azalttığından LH yükselmesinin tesbit edilmesini de zorlaşıyordu. Bu da hastanın hastaneye yatırılmasını ve ileri foliküler fazda LH yükselmesini tespit etmek için 3 saatte bir idrar tahlili yapılarak hormonların dikkatle takip edilmesini gerektiriyordu. Salgılanmanın idrarda tespit edilmesinden 25-28 saat veya kanda tespit edilmesinden 30-34 saat saat sonra yumurtaların toplanması gerektiğinden, yumurta toplama işleminin günün hangi saatinde yapılması gerekeceği belli değildi. Bu durum, tüp bebek merkezlerinde hastaların izlenmesinde lojistik açıdan sorunlar yaratıyor ve yumurta toplama işlemi zamanının planlanmasını engelliyordu. Sonuçta tedavi sikluslarının %15-30’u yumurta toplama işlemine geçilemeden iptal ediliyordu.

Ancak GnRH agonistlerinin kullanılmasıyla birlikte, tüp bebek tedavisinde KOH daha basit bir hale geldi. GnRH agonistlerinin tüp bebekte kullanımı ilk olarak 1984’te tanımlandı. GnRh agonistleri, doğal GnRH’nin pozisyon 6’daki (protyolysis site) bir D-amino asit karşılığı ve genellikle C-terminal (pozisyon 10) glycinamid kalıntısı yerine bir etilamid grubu ile birlikte sentezlenmesinden oluşturuldu. Böylece doğal hormonun biyolojik aktivitesi 100-200 kat artırılmış oldu.

Üstüste uygulandığında GnRH agonistleri, hipofizden salgılanan gonadotropinler üzerinde ilk 48 saat uyarılma etkisi (flare-up) yaratır ve daha sonra bir baskılanma devresi (inhibation) olur. İnhibisyon devresinde hipofizden GnRH salgılanması durur.

KOH sikluslarında GnRh agonistlerinin kullanılması ile endojen LH artışı ortadan kalkmış olduğundan bu dönemde hastayı yoğun olarak izleme zorunluluğu da kalmadı. Ayrıca yumurta toplama zamanının önceden planlanması mümkün oldu. Bu bileşenler tüp bebek tedavisini sadece kolaylaştırmakla kalmadı, aynı zamanda başarı oranlarını da artırdı. GnRh agonistlerinin rutin olarak kullanılması ile ilgili yapılan çalışmalar, iptal edilen siklus sayısının önemli ölçüde azaldığını ve oosit sayısında ve hamilelik oranlarında olumlu gelişmelerin olduğunu gösteriyor.

Ancak LH artışı, oositin olgunlaşması için gereklidir. Bir oositin olgunlaşması insanda fetal dönemin ileri evrelerinde başlar. Ancak işlem ilk mayotik bölünmenin diploten evresinde (profaz I) kalır. Bu aşamadaki oosit içinde rahatlıkla görülen Germinal vezikül ile anlaşılır. Primer oositte profaz I aşamasında mayozun durmasıyla başlayan istirahatinin süregenliği, reproduktif hayat boyunca oosit stoğunun devamlılığı için esastır. Yetişkin hayatta, kadının siklus ortasında folikülün seçildiği ve ovulasyon öncesi LH artışının gerçekleştiği döneme kadar da oosit bu evrede kalmaya devam eder. LH seviyesindeki artış, oositin kümülüs granuloza hücreleri ile olan mikroanatomik bağlarını bozarak siklik adenosine monofosfat (c-AMP) içeriğini azaltır. Bu da oositin ilk mayotik bölünmesinin yeniden başlayıp metafaz I evresinden geçerek tamamlanmasına neden olur. Yaklaşık 36 saat sonra, döllenmeye hazır, olgunlaşmış oositin (metafaz II) serbest kalması ile yumurtlama gerçekleşir. Tedavide GnRH agonistlerinin kullanıldığı sikluslarda LH artışı olmaması nedeniyle, oositin bu son ovulasyon öncesi aşamasının tamamlanması için hCG(human chorionic gonadotropin) kullanılır.

hCG uygulandıktan sonra çok uzun süre beklenirse, folikül açılır ve eşzamanlı olarak oosit serbest kalır. Bu nedenle hCG enjeksiyonundan sonra yumurta toplamanın doğru zamanda yapılması çok önemlidir. Araştırmalar ovulasyonun hCG enjeksiyonundan sonra en erken 39 saat ve en geç 41 saat içinde olduğunu göstermektedir. Ayrıca tüm foliküller aynı anda yırtılmaz ve ilk yırtılan folikül her zaman en büyük olanı değildir. Bu nedenle genellikle yumurta toplamanın hCG enjeksiyonundan 36 saat sonra yapılması planlanır.

Çözüm Seçenekleri:

Bu vakada hasta yumurta toplamaya hCG enjeksiyonundan 36 saat sonra değil 60 saat sonra yani gecikerek gelmiştir. Ovulasyonun olması ve yumurtaların peritoneal kaviteye dökülmüş olması çok muhtemeldir.

1. Yumurta Toplama İşlemini ve Siklusu İptal Etmek:

Bu şartlarda yumurta toplamanın gerçekleştirilmesi durumunda gebelik şansı çok düşüktür. Ayrıca hastanın operasyon risklerine ve maliyetine katlanması gerekeceğinden tedavinin iptal edilmesi en mantıklı seçenektir. hCG enjeksiyonundan sonra bu kadar geç kalındığında yumurta toplama ihtimali çok düşüktür ve toplanabilse dahi yumurtaların hamileliğin gerçeklemesi için fazla olgunlaşmış olması çok muhtemeldir.

2. Ovulasyon Belirtileri Yoksa Yumurta Toplama İşlemini Gerçekleştirmek:

hCg enjeksiyonundan 60 saat sonra foliküllerden veya douglastan yumurta toplanabildiği bazı vakalar bildirilmiş olmakla birlikte bu çok seyrek rastlanılan bir durumdur. Oosit bulunsa dahi bu oositlerin fertilizasyonu ve hamilelik gelişmesi ihtimali çok düşüktür. Eğer bu yol izlenecekse, hasta sonucun belirsizliği ve başarı olasılığının düşüklüğü konusunda çok iyi bilgilendirilmiş ve bu durumu tamamen anlamış olmalıdır. Ayrıca, bu yol izlenmeden önce çok güvenilir bir yöntem olmamakla birlikte tedbir olarak ultrason ile ovulasyon belirtilerinin olup olmadığı kontrol edilebilir.

Önlemler:

IVF tedavilerinde kullanılan değişik ilaçların sayısını ve hepsinin farklı zamanlamalarını göz önünde bulundurduğumuzda, bazı hastaların bunların bir kısmını yanlış yapmaları beklenebilir. Tedavinin sonucunu en çok etkileyenin de hCG enjeksiyonunun zamanlaması olduğu söylenebilir. Doğru zamanın yakalanması için sadece birkaç saat vardır ve tek bir siklusta ikinci bir şans yoktur. Bu nedenle IVF hastalarına hCG enjeksiyonunun doğru zamanlanmasının ne kadar büyük önem taşıdığı hem sözlü hem yazılı olarak çok iyi anlatılmalıdır. Hatta enjeksiyon saatinin hastaya telefon edilerek veya mesaj gönderilerek hatırlatılmasında fayda vardır.

Özet:

Problem:

Hastanın yumurta toplamaya hCG enjeksiyonundan 60 saat sonra gelmesi

Temel Bilgi:

-Oositin olgunlaşması ve ovulasyon için LH artışı gereklidir.

-Down-regule sikluslarda LH’nun yerine yumurta toplamadan 34-38 saat önce hCg enjeksiyonu uygulanır.

-Ovulasyon hCG enjeksiyonundan en erken 39 saat sonra gerçekleşir.

Çözüm seçenekleri:

-Yumurta toplanabilmesi ve hamileliğin gerçekleşmesi ihtimali çok düşük olduğundan yumurta toplama işleminin ve siklusun iptal edilmesi,

-Çok düşük bir ihtimal olsa da ovulasyonun olmadığını veya douglas sıvısından toplanabileceğini umarak yumurta toplamanın gerçekleştirilmesi. Bu yol izlenecekse hastaya başarı şansının çok düşük olduğu açıkça anlatılarak onayı alınmalıdır.

Önlemek İçin:

-Hastalara sözlü ve yazılı olarak hCG enjeksiyonu zamanlamasının ne kadar önemli olduğunun anlatılması.

-Doğru zamanı hatırlatmak için hastanın telefonla aranması veya mesaj gönderilmesi