Tüp Bebek Tedavisinde Luteal Faz Kanamaları

Tüp bebek tedavisinde “luteal faz kanaması”, embryo transferinden sonra ve gebelik testinden önce görülen vajinal kanamalara verilen isimdir. Bu kanama, yumurta toplamadan hemen sonra çoğu hastada görülen ve birkaç gün süren hafif kanamadan farklıdır. Tüp bebek tedavilerinin % 7,4-42’sinde görülen luteal faz kanaması, yumurta toplamadan 7-8 gün sonra, hafif kanama şeklinde olur. Hasta için çok endişe verici olan bu kanama luteal fazda kullanılan ilaçlara bağlı olabilir ve ilaç değiştirilerek durdurulma ihtimali olabilir. Bu dönemde kanama olması ile siklusun başarısızlıkla sonuçlanması arasında bir ilişki olduğu saptanmış olmakla birlikte, hamilelik oluşma ihtimali hala vardır.

Doğal siklusta luteal faz:

Doğal sikluslardaki luteal fazda, overdeki ovulasyon yerinde oluşan korpus luteum progesteron ve estradiol gibi steroid hormonları salgılar ve rahimi implantasyon için hazırlar. Korpus luteum tarafından salgılanan hormonlar, erken dönem hamilelikte plasentanın steroid üretimi (plasental steroidogenesis) devreye girene kadar hamileliğin sürdürülebilmesi için önemlidir. Luteal hormonlardan plasental hormonlara geçiş (luteo-placental shift) hamileliğin yaklaşık 7. haftasında gerçekleşir. Hamileliğin 7. haftasından önce korpus luteumun örneğin ameliyatla yerinden çıkarılması mutlaka düşükle sonuçlanır. Yumurtalıkların uyarılmadığı sikluslarda korpus luteumun bu erken dönem fonksiyonu, vücut tarafından hipotalamus-hipofiz-over döngüsünün luteal faz boyunca mükemmel şekilde işlemesi ile sağlanır.

Uyarılmış tüp bebek sikluslarında luteal faz:

Yumurtalık uyarılmasının korpus luteumun fonksiyonunu bozduğu bilinmektedir. Normalin üzerindeki steroid düzeyleri hipotalamus-hipofiz üzerinde ters etki yaratarak doğrudan LH salgılanmasını durdurur. Bu durum luteal fazın kısalmasına neden olurken aynı zamanda özellikle progesteronun ani çekilmesi nedeniyle luteal faz kanamasına yol açar. Günümüzde tüp bebek protokollerinde GnRH agonistleri veya antagonistleri kullanılarak LH salgısının baskılanması ve yumurta toplamada yumurtayı çevreleyen granulosa hücrelerinin aspire edilmesi, bu sikluslarda luteal faz bozukluklarını daha da artırmaktadır. Tüp bebek tedavilerinde luteal destek ilaçları kullanılmasının nedeni de bu ani endokrin kesintisidir. Araştırmalar bu ilaçların uyarılmış sikluslarda tüp bebek başarısını önemli ölçüde artırdığını göstermektedir.

Luteal fazda kanama, destek ilaçlarının doğru şekilde kullanılmadığı anlamına gelebilir!

Luteal faz kanaması, yetersiz (kısa) luteal faz anlamına gelebilir. Hasta kanama bildirdiğinde luteal faz destek ilaçlarının doğru şekilde kullanılıp kullanılmadığının araştırılması gerekir.

Luteal faz kanaması, kas içine uygulanan progesteron desteğinden ziyade vajinal olarak uygulanan progesteron kullanıldığında görülür. Bu iki ilacın hamilelik başarısı açısından bir farkı yoktur. Luteal faz kanaması bildiren hastalarda vajinal progesterondan kas içi progesterona geçmenin hamilelik başarısına etkisi üzerine yapılmış randomize bir çalışma yoktur. Ancak hamilelik başarısını artırma ihtimali olduğundan bu yöntem denenebilir.

Kanama bildiren hastayı bilgilendirme:

Luteal faz kanaması yaşayan kadınlar tedavilerinin başarısız olduğunu düşünerek ilaçları kullanmayı bırakabilirler. Daha düşük olsa da hamilelik ihtimalinin hala sürdüğü konusunda hasta bilgilendirilmelidir ve luteal faz destek ilaçlarını kullanmaya devam etmesi sağlanmalıdır.

Kanamanın önlenmesi mümkün mü?

Luteal faz kanamalarının önlenmesinin tek yolu yeterli miktarda luteal faz destek ilacı kullanılmasıdır. Yumurtalıkların uyarılması nedeniyle luteal fazın çok kısa olması tüp bebek tedavisinin başarısız olmasına yol açabilir.

Luteal faz destek ilaçları hangi günler arasında kullanılmalı?

Araştırmalar luteal faz ilaçlarına başlamak için en iyi zamanın yumurta toplamadan sonra ve embriyo transferinden önce olduğunu gösteriyor. İlaca yumurta toplamadan önce veya embriyo transferinden sonra başlandığında hamilelik oranlarının daha düşük olduğu görülüyor. Bazı araştırmalar luteal faz ilaçlarına hamilelik testinin pozitif çıkmasından sonra 6, 8 hatta 12. haftaya kadar devam edilmesinin gereksiz olduğunu öne sürüyor. Ancak ilaçları gebelik testi pozitif çıkar çıkmaz bırakmanın olumsuz bir etkisi olup olmadığı konusunda araştırmalar sürüyor.

Progesteron hormonunun kullanım şekli nasıl olmalıdır?

Progesteronun oral, vajinal, rektal ve kas içi kullanıma uygun türleri mevcuttur. Luteal faz desteği olarak oral progesteron kullanımı, kas içi hCG veya progesteron kullanımına göre daha düşük hamilelik ve implantasyon oranlarına neden olmaktadır.

Kas içi progesteron ile vajinal progesteron kullanımı ise benzer sonuçlar doğurmakla birlikte, vajinal yöntem rahimde daha yüksek düzeylere ulaşılmasını sağlamakta ve hastalar tarafından kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilmektedir. Vajinal kullanım, akıntı ve vajinada iritasyon gibi yan etkiler dışında hastalar tarafından iyi tolere edilmektedir. Kas içi uygulamada görülen enjeksiyon acısı, nadir de olsa alerjik reaksiyon ve uygulama bölgesinde apse oluşma ihtimali, vajinal uygulamada görülmemektedir.

Luteal faz destek ilaçlarında progesterona ek olarak estradiol olmalı mı?

Korpus luteum doğal sikluslarda progesteron dışında östrojen de salgıladığından, tüp bebek tedavisinde luteal faz destek ilaçlarındaki progesterona östrojen eklenmesi araştırılan bir konudur. Tartışmalar sürmekle birlikte, şu ana kadar yapılan araştırmalarda bunun başarı oranlarını artırmadığı görülmüştür.

Luteal faz desteği olarak Human Chorionic Gonadotropin (hCG):

Araştırmalar luteal faz desteği olarak hCG kullanımının en az progesteron kullanımı kadar etkili olduğunu göstermiştir, hatta bazı çalışmalar daha etkili olduğu sonucuna varmıştır. hCG, progesteron üretimine ek olarak endojen östrojen salgılanmasını da sağladığı ve vajinal emilimle ilgili sorunları yaratmadığı için daha yüksek hamilelik ve canlı doğum oranları elde edilmiştir. Yarılanma ömrünün uzunluğu nedeniyle de luteal faz boyunca sadece 2 kez verilmesi yeterli olmaktadır. Ancak luteal faz desteği olarak hCG kullanılması yumurtalıkların aşırı uyarılması (overyen hiperstimulasyon sendromu) riskini yükseltmekte, neredeyse iki katına çıkarmaktadır. Bu nedenle hCG sadece OHSS riskinin çok düşük olduğu kadınlarda kullanılmalıdır.

Özetlemek gerekirse:

-Luteal faz kanamaları tüp bebek sikluslarının %7,4-42’sinde görülmektedir ve tedavinin başarılı olma ihtimalini düşürmektedir.

-Kanama olması yetersiz luteal faz olduğu anlamına gelebilir.

-Yumurtalıkların uyarıldığı özellikle de hipofiz baskılanması kullanılan tüp bebek sikluslarında luteal faz yetersiz olabilmektedir ve dışardan hormon desteği sağlayan luteal faz ilaçlarının kullanılması gerekmektedir.

-Hastanın luteal faz destek ilaçlarını yeterli dozda aldığından emin olunmalıdır.

-Vajinal progesteron kullanılıyorsa kanama halinde kas içi progesteron kullanımına geçilebilir.

-Hastalara luteal fazda kanama olmasının mutlaka tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmediği anlatılmalıdır.

-Yeterli miktarda luteal faz desteği kullanılması vajinal kanama riskini azaltır ve hamilelik oluşma şansını artırır.

-Luteal faz destek ilaçlarına yumurta toplama ile embriyo transferi arasında başlanmalıdır (kesin gün henüz tanımlanmamıştır) ve hamilelik testine kadar devam edilmelidir. Pozitif bir hamilelik testinden sonra luteal desteğe devam etmenin yararı olmadığı düşünülmektedir.

-Oral yolla kullanılan progesteron kanda yeterli düzeye ulaşmamaktadır ve diğer kullanım yollarına göre daha düşük hamilelik oranlarına neden olmaktadır.

-Vajinal progesteron kas içi uygulanan progesteron kadar etkilidir. Hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir ve daha az yan etkiye sahiptir.

-Luteal faz desteği olarak progesterona östrojen eklenmesi tüp bebek başarısını artırmamaktadır.

-hCG luteal faz desteği olarak en az progesteron kadar etkilidir fakat overyen hiperstimulasyon sendromu (OHSS) oluşma riskini iki katına çıkarmaktadır.