Prematür Ovarian Yetmezlik Kısırlık Nedeni
Türkiye’de erken yumurta yetmezliği konusunda kesin veriler olmamakla birlikte A.B.D’de kadınların ortalama menopoz yaşı 50.7 olarak saptandı.
Kadınların % 1 - 2’si 60 yaşından sonra ve %1 - 2’si 40 yaşından önce menopoza giriyor. Kırk yaşından önce menopoza girme erken menopoz veya prematüre ovarian yetmezlik olarak adlandırılır. Menopoz yaşını belirleyen en önemli etken genetik faktörlerdir. Ayrıca sigara kullanımı gibi çevresel etkenler de menopoz yaşını etkileyebilir.
Yumurtalıkların yaşam süresi içerisindeki germ hücre sayısına göre belirlenir. Gebeliğin 20. haftasında her yumurtalıkta 3.5 milyon yumurta bulunurken doğumda bu sayı her yumurtalıkta 1 milyona, ergenlik döneminde 300.000 ve 40 yaşında 10.000’e düşer. Üreme çağı boyunca sadece 500 dolayında yumurta olgun ve potansiyel olarak gebelikle sonuçlanabilecek hale gelir. Kırk yaşından sonra yumurtaların kaybında bir hızlanma izlenir.
Menopoz tanısı kanda FSH, LH ve E2 hormonlarının düzeyleri ile konur. “Occult ovarian yetmezlik” olarak tanımlanan gizli yumurtalık yetmezliğinde hasta normal adet gördüğü halde kan FSH düzeyi o yaş grubu için belirlenen ortalamanın 2 standart sapma üzerinde. Ultrasonda da yumurtalıkta follikül adı verilen ve yumurta üretim rezervini gösteren yapıların sayısında azalma olduğu görülür. Bu durum hiçbir neden olmadığı halde gebe kalamayan hastalarda çocuk sahibi olamamanın önemli nedenlerinden bir tanesi.
Erken yumurta yetmezliğinin nedenleri
1. Genetik Nedenler: Prematür over yetmezliği olan hastaların % 40’ında genetik nedenler görülür. Yapılan çalışmalarda prematür over yetmezliğinde %5 - 30 oranında ailesel geçiş olduğu saptandı. Genetik geçiş şekli X bağlı, otomozomal dominant(tek gende yerleşmesi yeterli) veya resesif(her iki gen çiftinde olması gerekli) olabilmektedir. Ancak genetik geçişin nasıl olduğu konusunda kesin bir veri yok. Bu ailelerde erkek bireylerde bir bozukluk görülmez.
a. Turner Sendromu: Bu sendrom kromozom yapısının XO, yani iki tane olması gereken cinsiyet kromozomunun tek olması sonucunda ortaya çıkar. Bu hastaların çok az bir bölümü ergenlik dönemine girer. Genel olarak bu hastalar hiç adet görmez ve cinsel gelişimleri de olmaz.
b. X-kromozomunda küçük bozukluklar: X kromozomunun hiç olmaması Turner sendromuna neden olurken, kromozomun uzun kolundaki kısmi kayıplarda hastada sadece yumurtalık bozuklukları görülür. Hasta hiç adet görmez veya erken menopoza girer. Yine X kromozunda translokasyon adı verilen bozuklukların olması erken menopoza neden olabilir. X mozaizm adı verilen kromozom bozukluğunda da erken menopoz görülebilir. Son olarak Frajil-X sendromu adı verilen ve genellikle ailenin erkek çocuklarında ileri derecede geri zekalılıkla seyreden kromozom bozukluğunda kız çocuklarında erken menopoz görülebilir.
c. Enzim eksiklikleri:
I. 17-Hidroksilaz
II. Steroidejonik akut regülatör protein
III. Aromataz
IV. Galaktoz-1-fosfat üridil transferaz
d. Follikül uyarıcı hormon reseptöründe genetik mutasyonlar: FSH hormonunun etki gösterdiği reseptörlerde tam kayıp olması durumunda hasta hiç adet görmez. Kısmi kayıplarda erken menopoz görülür.
e. Perrault Sendromu: Otozomal resesif geçişli genetik bir hastalıkdır. Belirtileri doğuştan sağırlık, kısa boy ve yumurtalıkların gelişmemesi.
f. Ataxia-telenjektazia: Beyincik fonksiyonlarında bozukluk, kansere yatkınlık, bağışıklık sistemi yetmezliği ve radyasyona duyarlılık belirtileri ile ortaya çıkan bu hastalıkta yumurtalıklarda da gelişim bozukluğu görülür. Hastalık otozomal resesif olarak geçer.
g. İnhibin gene bozuklukları
2. Yumurtalıkların virüslere bağlı enfeksiyonları: Kabakulak enfeksiyonu geçiren kadınların % 2 - 8’inde yumurtalıklarda da enfeksiyon görülür. Bu enfeksiyonun yumurtalık tahribatına neden olarak erken menopoza yol açabilir. Ayrıca sitomegalovirus, sıtma, su çiçeği ve dizanteri ile erken menopoz arasında ilişki olduğu öne sürülmüşse de bu kanıda kesin kanıtlar yok.
3. Kemoterapi ve Radyoterapi
4. Bağışıklık sistemine ait bozukluklar: Prematür over yetmezliği olan hastaların küçük bir bölümünde yumurtalıklara karşı antikorlar sentezlenir ve yumurtalık dokusunun tahrip olmasına neden olur. Bu grup hastalarda yine hastanın kendi dokularına karşı antikor üretmesi ile ortaya çıkan hastalıkların görülme olasılığı artar. Otoimmün hastalıklar adı verilen bu grup hastalık tiroid, paratiroid ve böbreküstü bezi bozuklukları, bazı romatizmal hastalıklar, bazı kan hastalıkları ve şeker hastalığı olarak ortaya çıkabilir.
**Erken yumurta yetmezliği tanısı:
**
Prematür over yetmezliği tanısı kanda FSH, LH ve E2 hormonlarının düzeylerine bakılarak konur. Kesin tanı için 1 hafta ara ile ve 4 defa kan örneklerine bakılması gerekir. Tanı konduktan sonra bu hastaların bir bölümünde otoimmün hastalık riskinde artış olduğu gözönünde bulundurularak kalsiyum, fosfor, açlık kan şekeri, açlık kortizol düzeyi, serbest tiroid hormonları, TSH, tiroid antikorlar, kan sayımı, sedimentasyon hızı, total protein/globulin, romatoid faktör, ANA testlerde yapılır. Ayrıca hasta 30 yaşın altında ise mutlaka kromozom analizi yapılmalı.
**Erken yumurta yetmezliği tedavisi:
**
Kromozom bozukluklarına bağlı ve hiç adet görmeyen hastalarda hormon takviyesi dışında yapılabilecek birşey yoktur. Bu hastalarda çocuk sahibi olmak için tek yol yumurta bağışıdır. Yine kromozom bozukluklarına bağlı, ancak hastanın ergenlik döneminden sonra menopoza girdiği durumlarda, hormon replasmanı ve çocuk isteniyorsa yumurta bağışı dışında yapılabilecek bir şey yok.
Öncellikle bu hastaların % 10 - 20’sinde kendiliğinden geri dönüş olabileceğini gözönünde bulundurmak ve bu nedenle belirli aralıklarla hormon değerlerine bakmak gerekir. Eğer hasta çocuk istiyorsa kanda FSH ve LH düzeylerine bakılmalı. FSH/LH oranı 1’den küçük ise yumurtalıkları uyarıcı ilaçlar verilmeli. Bu dönemde uygulanacak tedavi (tüp bebek, aşılama) konusunda kesin bir şey olmamakla birlikte tüp bebek daha mantıklı görünür.
Diğer hastalarda kemik erimesi ve diğer menopoz belirtilerinin önlenmesi için hormon tedavisine başlanmalı. Hormon tedavisi sırasında hastaların % 10 - 20’sinin kendiliğinden menopozdan çıkabileceği ve bu nedenle hastaların gebe kalabileceği unutulmamalı. Hormon tedavisi gebeliği engellemez ve oluşan gebelik üzerinde de ciddi bir anomali potansiyeli bulunmaz.
Bunların dışında çocuk sahibi olmak için en önemli yol yumurta bağışıdır.
”Occult-gizli yumurtalık yetmezliği”nde, yani hasta normal adet gördüğü halde FSH hormonunun yüksek olduğu durumlarda öncellikle tüp bebek denenmeli. Bu hastalarda tüp bebek için ilaç kullanılmayabilir. Yani doğal siklusta tüp bebek uygulanabilir. Genç hasta grubunda az yumurta elde edilmesine karşın önemli ölçüde başarı elde edilir. Bu grup hastaların menopoza erken gireceğinin de hastaya anlatılması gerekir.