Mikroenjeksiyon (ICSI) Herkes İçin Uygun mudur?

Mikroenjeksiyonun klasik tüp bebek tedavisine göre daha yüksek döllenme oranlarına sahip olduğunun düşünülmesi ve tüp bebek başarısızlıklarından kaçınma arzusu, bu yöntemin çok yaygın olarak kullanılmasına yol açmıştır.
Mikroenjeksiyon (Intrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu-ICSI), tüp bebek tedavisinde erkekten alınan tek bir spermin kıldan ince bir iğneyle yumurtaya enjekte edilerek döllenmenin sağlanması yöntemidir.

Bu yöntem özellikle erkek kısırlığı vakalarında başarıyla kullanılması açısından son 30 yılda yardımcı üreme tekniklerindeki en önemli gelişmelerden biri olarak kabul edilmektedir. Ancak mikroenjeksiyon son zamanlarda çok yaygın olarak ve hastalar arasında herhangi bir ayırım yapılmaksızın kullanılmaya başlanmış ve gerçek amacından uzaklaşmıştır.

Mikroenjeksiyonun uygulama alanları ve amaçları aslında şunlardır:

-Şiddetli erkek kısırlığı vakaları; özellikle sperm fonksiyonunun bozulmuş olduğuna dair kanıtlar varsa ve bu durumun tüp bebek tedavisinde başarıyı olumsuz olarak etkileyeceği düşünülüyorsa (örneğin sperm başını hedefleyen antikorların yol açtığı otoimmün kısırlık veya spermin ejakülasyon esnasında dışarıya değil idrar kesesine doğru boşalması)

-Konvansiyonel tüp bebek tedavisinin sperm bozukluğuna bağlı olarak başarısız olduğu çiftler örneğin acrosome reaksiyonunun gerçekleşmemesi (sperm hücresinin yumurtayı dölleyebilmesi için gerekli olan bir reaksiyon)

-Erkeğin üreme organlarından cerrahi yolla alınan spermlerin kullanılması

-Tek taraftan kaynaklanan genetik problemlerin tespiti için preimplantasyon genetik tanı yapılacağı durumlarda döllenmeyi sağlayan sperm dışındaki diğer spermlerin DNA kirliliğine neden olmaması

-Kemoterapi/radyoterapi görmeden veya vasektomi geçirmeden önce spermi dondurularak saklanan ve sperm miktarı sınırlı olan hastalar veya dondurulan spermlerin canlı kalma oranının düşük olduğu bilinen durumlar

Mikroenjeksiyonun konvansiyonel tüp bebek tedavisine göre daha yüksek döllenme oranlarına sahip olduğunun düşünülmesi ve beklenmeyen tüp bebek başarısızlıklarından kaçınma arzusu, bu yöntemin çok yaygın olarak ve neredeyse her durumda kullanılmasına yol açmıştır.

Doktor açısından , tedavi sonrası br erkeğe sperminin ‘işe yaramadığını’ söylemek zorunda kalmayı arzu etmemek anlaşılabilir bir durumdur. Ancak artık mikroenjeksiyonun sırf bu korku nedeniyle, hastalar arasında ayırım yapılmaksızın her durumda kullanılması kabul edilir bir durum olmaktan çıkmaktadır. Konunun uzmanları mikroenjeksiyonun sadece şiddetli erkek kısırlığında ve daha önce döllenme kaynaklı başarısız denemeler olması durumunda kullanılmasını teşvik eden raporlar yazmaktadırlar. Kısırlık sorunu yakın zamanda ortaya çıkan bir erkeğin, sperm analizinde bir veya birkaç değerin normalin altında olmasının, mikroenjeksiyona başvurulması için yeterli sebep olmadığı çok açıktır.

Ne Kadar Mikroenjeksiyon (ICSI)?

Son 15 yılın verilerine bakıldığında, kısır çiftlerin yaklaşık %90’ına (Dünya Sağlık Örgütü semen analizi referans değerlerine göre) erkek kısırlığı teşhisi konmaktadır. Ancak dünyanın ileri gelen tüp bebek uzmanlarının deneyimleri göstermektedir ki bu vakaların en fazla %40’ında ICSI (mikroenjeksiyon) gerekmektedir. Bu istatistiğin tek istisnası, omurga hasarından kaynaklanan erkek kısırlığı vakaları üzerinde yoğunlaşan tüp bebek merkezlerinin verileridir.

Mikroenjeksiyon (ICSI) ile Döllenme Oranları Daha Yüksek Değildir!

Çeşitli çalışmalarda ICSI ile döllenme oranlarının klasik IVF’e (Tüp Bebek) göre daha yüksek olduğu ortaya atılmış olsa da, bu kanıtlanmamıştır ve başarılı tüp bebek merkezleri için bunun doğru olmadığı da açıktır. MII safhasındaki oositler (döllenebilir safhada yumurta) kullanılarak yapılan ICSI için %85’e kadar döllenme oranları bildirilmiş olmakla birlikte, pek çok merkez ortalamada %65-80 döllenme oranı ve %5 yumurta hasarı bildirmektedir. Standard IVF için ise tüp bebek merkezleri döllenmeye bırakılan yumurtalarda %65-80 gibi bir döllenme oranı bildirmektedir. Ancak MII oositlerin oranının %85 olduğu göz önüne alındığında, standart IVF’te döllenmeye bırakılan MII oositler için döllenme oranı, %76-94 ‘e eşdeğer olmaktadır ki bu ICSI sırasında oluşabilen yumurta hasarı hesaba katılmadan bildirilen en iyi ICSI döllenme oranlarına eşittir. Bu da yumurtalıkların uyarıldığı tipik bir siklus için, standart IVF’in başarılı olabileceği yerde ICSI kullanılması halinde ortalama 1-2 tane daha az zigot elde edilmesi anlamına gelir. Çözülerek kullanılan dondurulmuş embriyolar da dahil edildiğinde total potansiyel başarı oranında %10-20 azalma demektir.

Total IVF Döllenme Başarısızlığının Gerçek Oranı Nedir?

Total IVF döllenme başarısızlık oranını (TIDB) %2 olarak bildiren merkezler olmakla birlikte, bu oranı %5-10 hatta daha yüksek bildiren pek çok tüp bebek merkezi de vardır. Merkezler arasındaki bu farkın ve bazı merkezlerde TIDB oranının bu kadar yüksek olmasının iki ana sebebi vardır:

1. Erkek hastanın sperm yönünden değerlendirilmesinin başarısızca yapılması

2. Spermin alınışı, hazırlanışı veya kapasitasyonunun başarısızca yapılması ve bu nedenle laboratuvar ortamında sperm fonksiyonun bozuk olması

Bu tür sorunları olan merkezler aslında bir nevi ‘kendini doğrulayan kehanet’ üretmektedir. Bu sorunlar sonucunda sperm fonksiyonu bozuk olmakta ve IVF döllenme oranı düşmektedir. ICSI kullanılması merkezlerin eksikliğinden kaynaklanan TIDB oranını iyileştirse de, aslında yapılması gereken merkezin tüp bebek başarısının artırılmasıdır.

Optimize edilmiş IVF laboratuvar sistemleri ile TIDB nadiren %2-3’ün üzerinde gerçekleşir ve ICSI için kabul edilen döllenme başarısızlık oranı da %1’dir. Doğal olarak hasta, aradaki %1-2’lik farkı büyük bir risk olarak görüyorsa ICSI uygulanmasını tercih edebilir. Ancak hastaların oranlar konusunda doğru bilgilendirilmeleri tüp bebek merkezine düşen önemli bir sorumluluktur.

Mikroenjeksiyonun (ICSI) Erkek Kaynaklı Olmayan Kısırlık Vakalarında Kullanılmasının Bir Yararı Var mıdır?

Pek çok araştırmada, erkek kaynaklı olmayan kısırlık vakaları için ICSI kullanımının klasik IVF’ten daha iyi sonuç verip vermeyeceği incelenmiş olmakla birlikte, mevcut oosit sayısının sadece birkaç tane olduğu durumlarda dahi ICSI kullanımının daha yararlı olduğuna dair bir kanıt elde edilmemiştir. (yukarıda bahsettiğimiz merkezden kaynaklanan döllenme başarısızlıkları hariç)

Oositlerin Bir Kısmına ICSI Bir Kısmına IVF Yapılmak Üzere İki Gruba Ayrılmasının Bir Yararı Var mıdır?

Bazı merkezlerde, spermin dölleme potansiyelinin bozulup bozulmadığı kesin olarak tespit edilemediğinden (merkezden kaynaklanan diagnostik problemler nedeniyle) mevcut yumurtaları iki gruba ayırarak bir gruba klasik döllenme diğer gruba ICSI yapılması yoluna gidilir. Ancak çoğunlukla bu ayırım yapılırken daha iyi görünümlü kümülüs-korona-oositler ICSI için ayrıldığından, ‘split’ adı verilen bu işlemde ICSI’nin daha iyi döllenme oranları sağladığı da görülmektedir. Bu tür merkezlerde gerçekte yapılması gereken diagnostik androloji testlerinin (erkeğe kısırlık teşhisi için yapılan testler) iyileştirilmesidir.

Sperm Analizinin Normal Değerlerin Altında Olması ICSI Kullanmak İçin Yeterli Sebep midir?

Sperm analizinin karakteristik itibariyle prognostik değerinin sınırlı olduğu, sadece spermin konsantrasyonu, hareketliliği ve şekli hakkında basit değerlendirmeler sunabildiği ve dolayısıyla iyi eğitilmiş uzman analistler tarafından yapıldığında bile spermin dölleme potansiyelini belirlemede kesin gösterge olmadığı uzun süredir bilinmektedir. Sperm analizi sonucuna göre şekilsel bozukluğa sahip pek çok sperm oositleri döllemeyi başarabilmektedir. Şekil değeri %4’ün altında olan (ancak teratazoospermia indeksi 1,60 eşiğinin üstünde olmayan) hastalara rutin olarak IVF uygulandığında normal IVF dölleme oranları elde edilebilmektedir.

Spermin Hazırlanışı ve Seçilmesi

Doğal üremede, spermler kadının üreme yollarından geçerken sperm seçiminin yapıldığı ve dölleme kabiliyetinin, sonuçta yumurtayı dölleyen sperm tarafından regüle edildiği bilinmektedir.

Hem IVF hem ICSI için spermin doğru bir şekilde hazırlanması çok önemlidir. Bunun için tamamiyle olgunlaşmış, fonksiyonel potansiyeli en yüksek ve DNA hasarı en düşük olan sperm hücrelerinin seçilmesi ve seçilen spermlerin oksidasyona karşı korunmasını içeren bir tekniğin kullanılması gerekir. ICSI için spermin dölleme kabiliyeti önemli olmasa da erkeğin embriyoya genetik katkısının kalitesi önemlidir ve hatta erkek kısırlığı vakalarında DNA hasarı olma olasılığı daha yüksek olduğundan sperm hazırlığı daha da önemli hale gelmektedir.

Hasarlı DNA taşıma riski daha yüksek olan ölü spermlerin ayrılması açısından ICSI’de sperm seçimi de önemlidir. IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) adı verilen bir yöntemle özel bir mikroskop altında şekilsel açıdan daha üstün spermin seçilerek enjekte edilmesi, tedavinin maliyetini artırsa da ICSI’nin başarısını olumlu olarak etkilemektedir.

Özetle ICSI kullanımı hakkında şunları söyleyebiliriz:

1. ICSI, yakın gelecekte de şiddetli erkek kısırlığı ile karşı karşıya olan çiftlerin bebek sahibi olabilmeleri için önemli bir araç olmaya devam edecektir.

2. ICSI herhangi bir parametre açısından klasik IVF’ten ‘daha iyi’ değildir. Aslında ICSI ile siklus başına daha az sayıda embriyo elde edilmektedir ve bu embriyoların gelişme potansiyeli açısından bozulmuş olma ihtimali, IVF ile elde edilen embriyolara kıyasla biraz daha yüksektir.

3. Düşük oranda döllenme olması ya da hiç döllenme olmaması ihtimalini ortadan kaldırmak için tüm vakalarda ICSI kullanılması, gizli erkek kısırlığı ile başa çıkmak için doğru bir yöntem değildir. Sperm değerlendirmesinin doğru bir şekilde yapılması çoğu erkek kısırlığı vakasında klasik IVF kullanımını mümkün kılacaktır. Klasik IVF’in döllenme başarısızlık oranının ICSI’ninkine göre %1 daha yüksek olması riskini almak istemeyen hastalar ise diğer riskler hakkında bilgilendirilerek ICSI’ye yönlendirilebilir.