Laparoskopik Myomektomi

Jinekolojik endoskopik cerrahi girişimlerin belki de en fazla tartışma konusu olanı laparoskopik myomektomidir. Laparoskopik olarak yapılan cerrahinin laparotomi ile yapılana kıyasla bazı kanıtlanmış avantajları vardır.

Bu avantajların hepsi laparoskopi için kullanılan ulaşım kesilerinin laparotomi kesisine oranla çok daha küçük olmasından kaynaklanır. Küçük kesilerden yapılan operasyon sonucunda postoperatif analjezik gereksinimi daha az, hastanede kalış süresi daha kısa ve normal aktiviteye geri dönüş daha hızlı olmaktadır.

Laparoskopik uygulamalar ve özellikle komplike laparoskopik cerrahi laparotomi ile yapılana oranla genelde daha uzun sürmekte ve tek kullanımlık aletlere ile yapıldığında daha pahalıya mal olmaktadır. Laparoskopi ve laparotomi arasında cerrahinin sonuçları ve ölçülebilir sonuç verileri arasında ise myomektomi için farklılıklar genelde gösterilememiştir. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, adezyon formasyonu, fertilitenin restorasyonu, ve postoperatif gebelik oranları gibi parametrelerde kıyaslandığında laparoskopi veya laparotomi ile yapılan myomektomiler arasında fark yoktur.

Farklı laparoskopik myomektomi teknikleri tanımlanmıştır. Myomun uterustan ve karından laparoskopik olarak çıkarılması klasik olarak laparoskopik myomektomi olarak adlandırılmaktadır. Burada uterus üzerindeki kas ve seroza defekti de laparoskopik olarak onarılmaktadır. Myom karın dışına morselasyon ile, Douglastan veya minilaparotomi ile alınabilir. Diğer bir sıkça kullanılan teknik ise myomun laparoskopik olarak uterustan çıkarıldıktan sonra uterusun bir minilaparatomi insizyonundan dışarı alınarak kas ve seroza defektinin onarılmasıdır. Buna laparoskopi ile asitse edilen myomektomi adı verilmektedir. Diğer tanımlanan uygulamalar arasında laparoskopik ultraminilaparotomik myomektomi, laparoskopik embolize myomektomi, ve laparoskopik myolizis ve kryomyolizis sayılabilir.

Laparoskopik myomektomi için endikasyonlar laparotomi ile yapılan myomektomiye kıyasla değişik değildir. Laparotomide olduğu gibi sadece semptomatik myomlar ve fertilte restorasyonu amacı ile operasyon yapılmalıdır. Sadece yapılabilirliği nedeni ile küçük ve semptom vermen myomlar için laparoskopi yapılmamalıdır. Laparoskopik myomektomi için kondisyonlar genellikle myomların özelliklerine bağlıdır. Myom sayısının üçten fazla olması, myomların 5 cm den büyük olması ve derin intramural lokalizasyon göstermesi, hastanın daha önce geçirilmiş pelvik operasyonlarının olması laparoskopik myomektomiyi zorlaştıran kondisyonlardır. Deneyimsiz cerrah ve yetersiz ameliyathane ve ekipman koşullarında ise laparoskopik myomektomi yapılmamalıdır. Laparoskopik myomektomi yapacak olan cerrahın intraabdominal sütür tekniklerine aşina olması ise şarttır.

Hastanın preoperatif hazırlığı da laparotomiden fazlaca farklı değildir. Preoperatif analog kullanımı tartışmalıdır. Daha az adezyon formasyonuna neden olabilmesi nedeni ile operasyonun folliküler fazda yapılması daha iyidir. Büyük myomlar embolize edildikten sonra laparoskopik olarak çıkarılabilir ancak bu konuda deneyim henüz yetersizdir.

Operasyon sırasında uterus içine manipülatör yerleştirilmesi şarttır. Aletlerin karın içine dahil edilmesi için kullanılan portların myom büyüklüğüne göre daha üstten açılması gerekebilir. Laparoskopik tribüşon veya tenakulum ve elektromekanik morselatör laparoskopik myomektomiyi kolaylaştıran en önemli iki alettir. Myomun mekanik olarak morsele edilmesi ise özellikle büyük myomlarda çok zaman kaybına yol açmaktadır.

Komplikasyonlar intraoperatif ve postoperatif olabilir. Değişik serilerde laparotomiye dönüş oranları %2-30 arasındadır. Teknik zorluklar ve kanama en önemli laparotomi gerektiren nedenlerdir. Derin intramural lokalizasyonlu ve 5 cm den büyük myomlarda laparotomiye dönüş riski daha fazladır. Postoperatif komplikasyonlar ise enfeksiyon, anormal skar iyileşmesi,adezyon formasyonu ve uterus kas tabakasının gebelik veya doğum sırasında ayrılmasıdır. Bu komplikasyonların laparotomi ile yapılan myomektomiye kıyasla farklı olmadığı kabul edilmektedir. Uterus kas tabakasının ayrılması konusunda literatürde bildirilmiş 6 olgu vardır. Adezyon formasyon oranları 5 ayrı çalışmada incelenmiştir. Ortalama adezyon oranı %44 adneksiyal adezyon oranları ise %26 dır. Bu oranlar laparotomi ile kıyaslandığında daha düşüktür. Laparoskopik myomektomi için adezyon riskinin daha fazla olduğu olgular myomun posterior lokalizasyonda olduğu ve yerleşimin derin olduğu olgulardır. Rekürrens oranları da randomize çalışmalarda farklı değildir. Myomların çok sayıda olması ve derin intramural lokalizasyon göstermeleri kümülatif rekürrens oranlarını yükseltmektedir. Laparoskopik myometomi sonrasında rekürrens değişik serilerde %12-44 arasında verilmektedir.

Laparokopik myomektomi sonrasında fertiliteyi inceleyen pek çok çalışma vardır. Fertilite isteği olan hastalarda gebelik oranları %50ler civarındadır. Myomektominin infertilite nedeni ile yapıldığı durumlar içinse daha az veri vardır. İnfertilitenin multifaktoriyel olması nedeni ile tam oran vermek zor olmaktadır. Genelde kadın yaşının ileri olması, infertilite süresinin uzun olması ve diğer infertilite faktörlerinin varlığı gebelik oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.

Myomektominin laparoskopik veya laparotomiyle yapılmasını karşılaştıran randomize çaılşmalarda operasyon süresi genelde laparoskopik işlem için daha uzun olmasına rağmen, intaoperatif ve postoperatif komplikasyon oranları, postoperatif analjezik gereksinimi, hastaneden kalış süresi ve normal hayata dönüş süresi daha düşüktür. Fertilite ve adezyon formasyonu yönünden ise genelde fark olmadığı görülmektedir. Bu nedenlerle iyi seçilmiş olgularda laparoskopik myomektomi tercih edilen yöntem olmalıdır.