Asherman Sendromu - Rahim İçi Yapışıklık

Rahim iç tabakasında meydana gelen yapışıklıklar “intrauterin sineşi” olarak adlandırılırlar. Hastalık, bu tabloyu 1948 yılında “travmatik amenore” ismiyle tanımlayan Dr. Joseph G. Ashermanın anısına Asherman Sendromu da olarak adlandırılmaktadır.

NEDEN OLUR?

Asherman sendromu ileri ülkelerde sık karşılaşılan bir problem değildir. Bu sendroma yol açan en önemli faktör rahim içine yapılan cerrahi girişimlerdir. Bu cerrahi girişimlerin içinde en sık görüleni ise gebelik sonlandırılması yani kürtajdır. Özellikle işlem esnasında bir enfeksiyon varsa, kürtaj sonrası enfeksiyon gelişirse ya da en önemlisi parça kalırsa rahim içinde yapışıklık meydana gelme olasılığı artar. Özensiz ve eski tekniklere göre uygulanan işlemler de rahimim iç tabakasının(endometrium) derinliklerine zarar vererek yapışıklık olma olasılığını arttırır. Yapılan çalışmalarda içeride parça kalması nedeni ile yeniden kürtaj yapılmak zorunda kalan kadınlarda yapışıklık görülme oranının %40’a kadar çıkabileceği gösterilmiştir. Diğer taraftan myomektomi ve hatta sezaryen gibi operasyonlardan sonra da yapışıklık geliştiği bildirilmiştir.

Cerrahi bir girişim olmaksızın da rahim içi yapışıklığı ortaya çıkabilir. Özellikle şiddetli pelvik iltihabi hastalığın bu duruma neden olabileceği bilinmektedir. Gelişmiş ülkelerde neredeyse hiç görülmeyen ancak ülkemizin de dahil olduğu gelişmekte olan ya da geri kalmış ülkelerde karşılaşılan bir başka sebep de verem hastalığıdır. Akciğerlerden kan yolu ile pelvis(kasık) bölgesine gelen verem mikrobu hem tüplerde hem de rahim içinde yapışıklıklara neden olabilir. 

BELİRTİLERİ

Daha önceden herhangi bir yakınması olmayan bir kadında aşağıdaki bulguların kürtaj işleminden sonra ortaya çıkması durumunda Asherman sendromu düşünülmelidir:

- Adet kanamalarının tamamen kesilmesi (amenore) (%42 olguda)
- Adet kanaması miktarının azalması
- Kısırlık (%63 olguda)
- Tekrarlayan düşükler

TANI

Yukarıdaki yakınmaların varlığında ve geçirilmiş kürtaj saptanması durumunda Asherman sendromundan şüphelenilir. Jinekolojik muayenede herhangi bir anormal bulgu yoktur. Rutin ultrasonografide endometrium normale yakın görülebilir ancak rahim içine sıvı verilerek yapılan ultrasonografide (sonohisterografi) rahim boşluğu içindeki yapışıklıklar görülebilir. Kesin tanı histerosalpingografi (HSG, rahim filmi) ile konur.

TEDAVİ

Asherman sendromu kısırlığa ya da adetlerin kesilmesine sebep oluyorsa tedavi edilmelidir. Hastalığın tedavisi cerrahidir ve yapışıklıkların kesilmesi şeklinde uygulanır. Bu işlem histeroskopik yöntem ile yapışıklıkların kesilmesi şeklinde uygulanır.

Bazı çok ince ve yüzeysel yapışıklıklar rahim ağzının genişletilmesi sırasında ya da yapılacak olan ikinci bir kürtajla açılabilir. Ancak bu tedavi yaklaşımı histeroskopinin uygulanmadığı dönemlere ait bir uygulamadır. Modern jinekolojide ile kısırlık tedavilerinde günümüzde kullanılmamaktadır.

Yapışıklar açıldıktan sonra yeniden oluşmasını engellemek amacıyla belirli bir süre için spiral veya balon konularak kavitenin dolu olması sağlanır. Bu sırada endometrium tabakasının gelişmesi ve tüm rahim içini kaplaması için hastaya östrojen hormonu verilir.

TEDAVİNİN KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?

Histeroskopik cerrahiye bağlı olarak kanama, rahimde delinme ve pelvik enfeksiyon görülebilir. Ancak bunlar çok nadir karşılaşılan komplikasyonlardır.

Histeroskopik cerrahi hastanede yatmayı gerektirmeyen hatta bazı durumlarda muayenehane şartlarında anestezi dahi gerektirmeyen bir cerrahi tekniktir.

Asherman sendromunun en önemli komplikasyonu tedavinin başarısız olması ve durumun tekrarlamasıdır. Yapışıklıkların açılarak endometriumun bir gebeliği taşıyacak hale gelebilmesi için birden fazla sefer histeroskopik girişim gerekebilir. Bu hastaların önemli bir kısmında gebelik için yardımcı üreme tekniklerine başvurmak gerekli olabilir. Kliniğimizde tüberküloza bağlı intaruterin sineşi nedeni ile 6 kere histeroskopi ve mikroenjeksiyon tedavisini takiben sağlıklı bir kız çocuk dünyaya getiren hastamız mevcuttur.

Yapışıklıkların çok yoğun olduğu ve rahim içindeki boşluğun tamamen kapalı olduğu durumlarda tedavi mümkün olmayabilir.

Yapılan çalışmalarda kürtaja bağlı Asherman sendromu gelişen olgularda histeroskopi ile sineşi açılmasını takiben gebelik oranının %42, canlı doğum oranının ise %32 civarında olduğu görülmüştür. Ancak bu olgular plasentanın rahimin kas tabakasına doğru ilerlemesi olarak tanımlayabileceğimiz placenta accreta ve buna bağlı doğum sonrası kanama problemleri açısından yüksek risk altındadırlar.

Benzer şekilde yapışıklıkların histeroskopik olarak açıldığı hastalar hamile kaldıklarında, hamileliğin ilerleyen dönemlerinde rahmin kendiliğinde yırtılması (uterin rüptür) olgularına da rastlandığından bu hastaların gebelik takipleri özenli şekilde yapılmalı ve rüptür açısıdan uyanık olunmalıdır.

TEDAVİNİN SONUÇLARI NASILDIR?

Histeroskopik sineşi açılması sonrası başarı şansının önceden kestirilmesi neredeyse olanaksızdır. Rahimin içini döşeyen endometrium 3 ayrı tabakadan oluşmuştur. En üstteki tabaka her adet döneminde kalınlaşan ve gebelik oluşmadığında dökülerek adet kanaması ile birlikte dışarı atılan tabakadır. En altta bulunan bazalis tabakası ile dökülen endometriumun yeniden kalınlaşmasını sağlayan bir çeşit rezervuar olarak işlev görür. Bazalis tabakasının altında ise rahimin kas tabakası olan myometrium bulunur. Eğer yapışıklıklar bazalis tabakasında durum daha umutludur. Yapışıklıklar açıldığında var olan bazalis tabakası işlev görmeye başlayacak, östrojen hormonunun etkisi ile çoğalarak fonksiyonel üst tabakanın oluşmasına olanak sağlayacaktır. Ancak eğer bazalis tabakası rahim içinde çok az miktarda kaldıysa ve yapışıklıklar asıl olarak kas dokuları arasındaysa bu durumda aktif işlevsel bir endometrium tabakasının oluşması çok uzak bir olasılıktır ve tedavinin başarısız olması daha sık karşılaşılan bir sonuçtur.

Tedavinin başarısını değerledirmek için 1-2 ay sonra rahim filminin yeniden çekilmesi uygun olur.

Kürtaja bağlı Asherman sendromu gelişen olgularda tedavinin başarılı olma şansı %60-90 arasında iken tüberküloza bağlı olgularda bu oran çok daha düşüktür.

KAYNAKLAR

J. G. Asherman: Amenorrhoea traumatica (atretica). Journal of Obstetrics and Gynecology of the British Empire, 1948, 23-30.
Magos A. Hysteroscopic treatment of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online 2002 4 Suppl 3:46-51
Pal A, Babinszki A, Vajda G, Kovacs L. Diagnosis of Asherman’s syndrome with three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Apr 15:341-3
Capella-Allouc S, Morsad F, Rongières-Bertrand C, Taylor S, Fernandez H. Hysteroscopic treatment of severe Asherman’s syndrome and subsequent fertility. Hum Reprod 1999 May 14:1230-3
Giatras K, Berkeley AS, Noyes N, Licciardi F, Lolis D, Grifo JA. Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999 May 6:155-8
Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, Vonk J. Prevalence of Asherman’s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion. Hum Reprod 1998 Dec 13:3347-50
Deaton JL, Maier D, Andreoli J. Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman’s syndrome. Am J Obstet Gynecol 1989 May 160:1053-4